冲击波治疗股骨头坏死临床效果的Meta分析*

李佳宾 张波 邝高艳 卢敏

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为临床常见的髋关节病变，其发病机制为股骨头局部血液供应中断，引发软骨下骨出现骨质变性等改变，最终导致股骨头塌陷[1]。腹股沟区疼痛，髋关节活动受限、僵硬，或疼痛性跛行是ONFH 患者典型症状[2]。相关研究表明，目前我国ONFH 患者主要集中在西北、华东和华中地区，男性发病率高于女性，并且肥胖人群及从事重体力劳动者更易发病[3]。ONFH 早期患者可选择髓芯减压术、血管化骨移植等保髋手术治疗，但以髓芯减压术为代表的保髋手术疗效并不确切，使得这类治疗方法仍存争议[4-5]，因此，寻找合适的ONFH 治疗方法成为亟须解决的重要问题。

冲击波作为一种微创、安全的治疗方法，已在临床广泛应用，尤其是在治疗骨骼肌肉疾病方面，常获良效[6]。近年来，将冲击波运用于治疗ONFH的临床研究愈加广泛，但目前尚缺乏冲击波治疗ONFH 的循证医学证据，本研究通过收集有关冲击波治疗ONFH 的随机对照试验（RCT）做为研究对象，希望借助Meta 分析的方法对其疗效做出评价，以期为临床合理使用冲击波治疗ONFH 提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型为符合RCT 标准的文献；（2）研究对象为符合国内外ONFH 指南中相应的诊断标准，对患者年龄、病程等无限制；（3）试验组采取体外冲击波治疗或体外冲击波联合其他措施治疗；对照组为不包含冲击波的其他治疗；（4）结局指标包含以下一项测量指标：总有效率、优良率、Harris 髋关节功能评分、视觉模拟评分（VAS）、日常生活能力量表（ADL）评分。排除标准：（1）未见刊或是重复发表；（2）个案、基础实验、报道等；（3）无法获得全文。

1.2 文献检索策略 2 名研究者独立检索数据库Pubmed、中国知网（CNKI）、万方（WF）、维普（VIP）内收录的有关冲击波治疗ONFH 的文献。检索起止时间为各数据库建库至2021 年7 月1 日。以“股骨头坏死”“冲击波”“shockwave”“osteonecrosis of the femoral head”等为关键词进行检索。

1.3 文献筛选与资料提取 2 名研究者掌握本次研究的目的、纳入和排除标准，分别独立通过阅读文题及摘要进行初筛，再通过阅读全文，选出符合标准的文献。文献筛选以2 名研究员共同通过为准，二人意见不一时则通过讨论或者由第3 位研究人员提出具体的解决方案。文献提取涉及信息包括：（1）文献的基本情况（标题、第一作者、研究涉及的样本量等）；（2）研究选择的干预措施和结局指标等。

1.4 文献质量评价 借助Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价，由随机试验与否、盲法实施与否、结局指标完整与否等多维度展开评估，分为低、高风险及不明确的风险三类[7]。

1.5 统计学处理 本次Meta 分析基于Revman 5.3软件，本次研究从文献中提取的数据可分为二分类变量和连续型变量两大类，以优势比（OR）为二分类变量资料的效应指标，连续性变量资料则以均数差（MD）表示，各效应值置信区间以95%CI 表示。采用异质性指数I2进行研究评价，如研究同质性良好（I2≤50%），基于固定效应模型予以全面分析；反之（I2＞50%），则采用随机效应模型。如研究结果存在异质性过大时，则采取敏感性分析以判断结果的可靠性。采用森林图表示Meta 分析结果，P＜0.05 表示差异有统计学意义。采用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 2 名研究者通过初步检索，最终得到相关的文献共519 篇，去掉其中212 篇重复文献，再通过阅读文题和摘要初筛，通过阅读全文复筛，最后纳入14 篇符合要求的文献进行本次研究[8-21]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 本次研究共纳入14 篇文献，包含860 例患者。其中5 篇文献为单独使用冲击波对比其他疗法，9 篇文献为冲击波联合其他疗法治疗股骨头坏死。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 质量评价结果 所有纳入研究均为RCT，在选定的14 篇中，其中5 篇文献[8，11，15，19，21]明确指出使用了随机数表法，2 篇文献[12，18]根据就诊顺序或治疗日期随机分配，分配方法不合适，其余7 篇文献仅提及“随机”，但未指定具体的分配方案；2 篇文献[20-21]描述了退出和失去随访的次数和原因，剩余文献无受试者脱落和选择性报道结果。见图2。

图2 文献偏倚风险总结图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 总有效率 8 个研究[9-15，17]报告了总有效率，显示结果间无异质性（P=0.74，I2=0%），故分析选用固定效应模型。分析结果为：治疗组总有效率较对照组高，差异有统计学意义[OR=2.85，95%CI（1.65，4.92），P=0.000 2]，表明冲击波治疗能够有效提高ONFH 临床总有效率。见图3。

图3 两组总有效率比较

2.4.2 优良率 3 个研究[11-13]报告了优良率，显示各研究间同质性良好（P=0.82，I2=0%），故分析选用固定效应模型。分析结果为：冲击波治疗ONFH优良率优于对照组，差异有统计学意义[OR=3.36，95%CI（1.56，7.26），P=0.002]，表明冲击波治疗能够有效提高ONFH 优良率。见图4。

图4 两组优良率比较

2.4.3 Harris 评分 11 个研究[8，10-12，14-18，20-21]报道了Harris 评分，数据显示存在异质性（P＜0.000 01，I2=95%），故分析选用随机效应模型。分析结果为：冲击波治疗ONFH Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.63，95%CI（6.04，7.22），P＜0.000 01]，表明冲击波治疗能有效改善ONFH 患者髋关节功能。见图5。

图5 两组Harris评分比较

2.4.4 VAS 评分 5 个纳入研究[11，16，18，20-21]报道了VAS 评分，数据显示存在异质性（P＜0.000 01，I2=96%），故分析选用随机效应模型。分析结果为：冲击波治疗ONFH VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.43，95%CI（-2.65，-0.22），P=0.02]，表明冲击波治疗能够有效改善ONFH 患者疼痛症状。见图6。

图6 两组VAS评分比较

2.4.5 ADL 评分 2 个纳入研究[16，19]对两组ONFH 患者治疗后的日常生活能力情况作出对比，数据显示各研究间同质性良好（P=0.42，I2=0%），故分析选用固定效应模型。分析结果：冲击波治疗ONFH ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.92，95%CI（4.88，8.97），P＜0.000 01]，表明冲击波治疗ONFH 患者对于患者日常生活能力改善方面效果更好。见图7。

图7 两组ADL评分比较

2.5 敏感性分析 本次研究中Harris 评分、VAS 评分存在异质性，对此展开敏感性分析，通过改变分型模型，并逐篇排除相关文献，Meta 分析结果的森林图走向未出现改变，结果未发生逆转，表示该研究结果比较稳定。

2.6 偏倚检验 本研究中包含Harris 评分这一结局指标的文献为11 篇，对ONFH Harris 评分结果作发表偏倚分析。漏斗图内两侧散点不完全对称，提示可能存在发表偏倚。分析偏倚原因可能与纳入研究样本量的大小有关[22]。见图8。

图8 漏斗图

3 讨论

ONFH 在中医无此病名记载，可结合其症状体征归属于“骨蚀”“骨痹”范畴，古今众多医家认为“瘀”为其关键的发病病机，活血化瘀法为治疗ONFH 的重要治法[23]。现代医学同样表明股骨头内血液供应受损是ONFH 的重要病因[24]。冲击波作为一种具有应力效应、空化效应、痛觉阻滞效应的特殊声波，具有微创、安全、有效的特点，作为一种非侵袭手段，已经在临床广泛应用，尤其是在治疗骨骼肌肉疾病方面[25]。现代研究表明冲击波可直接对骨组织形成刺激，促进骨膜下出血、甚至发生微骨折，从而刺激骨痂的形成，促进微小血管的生成与骨的修复[26]。基于冲击波的生物学效应及临床实践，国内外学者开始尝试应用冲击波治疗ONFH，并进行了大量的基础与临床研究。两项对冲击波作用于兔ONFH 模型的研究表明，冲击波能促进VEGF 蛋白和BMP-2 的生成与mRNA 表达，从而促进骨组织的修复与骨的形成[27-28]。一项临床研究表明，冲击波治疗ONFH 的疗效可能与促进骨的再生、新生血管生成和血管生成相关生长因子的表达增加有关[29]；包伟东等[15]通过将冲击波与桃红四物汤联合应用于ONFH 的治疗，结果显示，联合冲击波治疗较单纯服用中药相比，能更加有效的改善患者临床症状，提高生活质量。

本研究通过检索收集常见数据库相关文献，对冲击波应用于ONFH 治疗的相关临床观察指标进行了评价。共纳入14 篇符合本次研究纳排标准的RCT 文献。根据本次Meta 分析结果来看，冲击波无论单独使用或是联合其他疗法共同用于ONFH 的治疗，总有效率和优良率均优于对照组；在患者疼痛症状改善方面，含有冲击波治疗的试验组VAS 评分低于对照组，疼痛改善效果更加明显；在患者肢体功能改善方面，含有冲击波治疗的试验组Harris评分高于对照组，髋关节功能得到有效改善；在患者日常生活能力方面，含有冲击波治疗的试验组ADL 评分高于对照组，冲击波治疗有效促进了患者生活能力的提升。因此，冲击波应用于ONFH 的疗效是值得肯定的。同样值得注意的是，在两项冲击波联合中药治疗ONFH 的临床研究中，联合冲击波治疗的试验组在总有效率和Harris 评分方面均优于单纯服用中药治疗的对照组[14-15]，冲击波与中药二者联合使用，取得良好的治疗效果，值得今后对此进行更加深入的研究。

本次Meta 分析亦存在不足，表现在：（1）所收录的文献质量较低，所纳文献不曾记录是否采用盲法，且对于分布隐藏、随机分配方式等不曾清楚交代；（2）选择的文献由于研究时间、治疗疗程、ONFH 分期，采用的冲击波型号、类别差异，及采用的干预方式、时间等均存在差异，存在一定的临床偏倚；（3）整体的研究数据较少；（4）研究指标偏向主观性，缺乏客观性，导致评价结果存在偏倚。

综上所述，本次研究提取的研究数据借助Meta分析方法得出冲击波在治疗ONFH 方面临床疗效肯定，推荐临床使用。但仍需进一步对其进行更加深入的研究，包括更合理的研究设计、开展更多大样本量和高质量的RCT，从而为冲击波治疗ONFH 的临床效果提供更多的依据。