富血小板血浆治疗钙化性冈上肌腱炎的效果观察

朱岩

钙化性冈上肌腱炎（CST）是因碱性磷酸钙沉积于冈上肌腱周围而引起的一种非创伤性肩部疾病，是肩关节疼痛及活动受限的常见原因之一，发病率为2.70%～20%[1-2]。当前，对于CST，临床上主要以快速减轻疼痛、清除钙化灶为治疗原则。体外冲击波（ESW）是一种物理治疗手段，操作简便、创伤小，可对痛点产生镇痛作用，并可产生机械应力直接裂解钙化灶，但单纯应用ESW 治疗效果有限[3-4]。富血小板血浆（PRP）是自体外周血经多次离心所制备的多功能血小板浓聚物，可释放细胞因子、生长因子、趋化因子等多种活性物质，能够快速修复肌腱细胞，并促进肌腱细胞再生[5-6]。本研究观察了PRP 治疗CST 的效果，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年9 月收治的82 例CST 患者。纳入标准：肩关节有明显压痛点伴活动受限，超声检查显示有钙化灶，符合文献[7]《实用骨科学》中CST 的诊断标准；急性起病，病程＜2 周；单侧发病。排除标准：合并肩关节外伤、肩关节感染、关节结核、肩袖撕裂、化脓性关节炎等其他肩关节疾病；合并肩关节皮肤疾病，或有皮肤缺损、水泡；合并凝血功能异常、造血系统或骨骼系统肿瘤；败血症。采用随机数字表法分为两组，每组41 例。该研究已经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 对照组给予ESW 治疗：采用体外冲击波治疗仪（河南瑞禾医疗器械有限责任公司，豫械注准20192090816，型号RH-CJB-A），治疗前采用记号笔标记压痛点，治疗过程中取坐位，上臂中立位，将适量耦合剂涂抹于标记处，并由此为中心点进行纵横冲击波治疗，治疗压力设置为0.16～0.25 MPa，频率设置为10～15 Hz，次数为1 500～2 000 次，视患者忍耐程度适时调整，每周1 次，4 周为1 个疗程，共6 个疗程。观察组在对照组治疗基础上加用PRP 治疗：根据体表解剖标志联合痛点定位，每次选择1 个中心治疗点，常规消毒后，用注射器无局麻下于痛点处注入PRP（由检验科专人制作）3 mL，抽针后留观20～30 min，每周1 次，4 周为1 个疗程，共6 个疗程。

1.3 观察指标及判定标准（1）肩关节疼痛和肩关节功能评定。治疗前和治疗6 个月后，采用视觉模拟评分法（VAS）进行肩关节疼痛评定，分值0～10 分，分值越高疼痛越剧烈。采用Constant-Murley 肩关节功能评分（CMS）和美国肩肘外科协会评分（ASES）进行肩关节功能评定，其中CMS 和ASES 评分满分均为100 分，分值越高功能越好。（2）肩关节钙化灶大小测定。治疗前和治疗3、6 个月后进行肩关节正位片检查，选取钙化灶取向清晰的影像，利用计算机Image J 图像处理软件勾勒钙化灶边缘，经粒子化处理后，按照比例尺计算钙化灶面积，面积越大则钙化灶吸收/崩解越少。（3）疗效评定。治疗6 个月后评定，显效：肩关节疼痛消失，功能正常，活动自如，钙化灶吸收70%～100%；有效：肩关节疼痛明显减轻，活动明显改善，钙化灶吸收30%～69%；无效：未达到有效标准。（4）炎症因子检测。治疗前和治疗6 个月后，采集晨起空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-1α（IL-1α）、白细胞介素-33（IL-33）和白细胞介素-1β（IL-1β）水平。（5）不良反应记录。包括酸痛、瘀斑、注射部位肿胀和疼痛、头晕、恶心、出汗等。

1.4 统计学处理 用SPSS 25.0 统计学软件分析，计量资料用（）表示，组间比较使用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，计数资料用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男13 例，女28 例；年龄34～68 岁，平均（53.47±5.29）岁；左侧20 例，右侧21 例；病程7～13 d，平均（10.54±1.05）d。对照组男12 例，女29 例；年龄35～68 岁，平均（53.51±5.30）岁；左侧19 例，右侧22 例；病程7～13 d，平均（10.56±1.04）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组肩关节疼痛和肩关节功能比较 治疗前，两组VAS、CMS 和ASES 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS 评分均较治疗前降低，CMS 和ASES 评分均较治疗前升高，且观察组VAS 评分低于对照组，而CMS 和ASES 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肩关节疼痛和肩关节功能比较[分，（）]

表1 两组肩关节疼痛和肩关节功能比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组钙化灶大小比较 治疗前，两组钙化灶大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、6 个月后，两组钙化灶面积均减小，且观察组均小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组钙化灶大小比较[mm2，（）]

表2 两组钙化灶大小比较[mm2，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组疗效比较 观察组总有效率（92.68%）高于对照组（73.17%）（χ2=4.169，P=0.041），见表3。

表3 两组疗效比较[例（%）]

2.5 两组炎症因子水平比较 治疗前，两组血清IL-1α、IL-33 和IL-1β 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清IL-1α、IL-33 和IL-1β 水平均较治疗前降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较[pg/mL，（）]

表4 两组炎症因子水平比较[pg/mL，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.6 两组不良反应比较 观察组（14.63%）与对照组（7.32%）不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.493，P=0.483）。见表5。

表5 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

CST 是引起肩关节疼痛的常见疾病，其发病机制复杂，主要与退化、劳损、外伤有关，频繁的上臂上举、外展会引起冈上肌腱受肩峰、喙肩韧带摩擦和挤压，久而久之会造成冈上肌腱损伤、水肿、粘连，并造成局部钙盐代谢异常而出现钙盐沉积，而冈上肌腱钙盐沉积后，会加重粘连，并引起活动受限和劳动耐力下降，严重影响正常生活和工作[8]。CST 治疗可分为手术治疗和保守治疗，因CST 具有自限性，故临床多采用保守治疗，包括药物、ESW治疗和局部封闭等，其中ESW 治疗是一种物理治疗手段，可通过产生机械应力效应而直接裂解钙化灶，从而加速炎性病变组织松解软化；同时，可通过产生代谢激活效应而促进组织内毛细血管再生，以促进冈上肌腱区损伤变性的组织修复、再生；此外，可促进机体释放镇痛因子而产生镇痛效应，并对痛点有较强的神经末梢封闭作用[9-10]。但ESW 治疗具有时间依赖性和累积效应，且单纯给予ESW治疗整体疗效仍欠佳。

PRP 是一种将自体血经多次离心所制备的血小板浓度是正常基线水平的3～5 倍的血小板浓聚物，成分包含细胞因子、生长因子、趋化因子等，具有抗炎，促进细胞增殖分化、胞外基质生成等作用，已逐步应用于神经损伤、骨与骨组织、韧带、肌腱等的再生修复治疗[11-12]。本研究显示，治疗后，观察组VAS 评分降低，CMS 和ASES 评分升高，钙化灶面积减小，且均优于对照组，同时观察组治疗总有效率（92.68%）高于对照组（73.17%）（P＜0.05），与文献[13]报道相吻合。原因可能是ESW 治疗过程中冲击波作用于钙化灶时可产生机械应力效应而对钙化灶产生崩解作用，且可提高疼痛阈值，影响神经元受体电位，并阻断传导通路而减轻肩关节疼痛。而PRP 液体可充当冈上肌腱与肩峰、喙肩韧带的润滑液，降低之间的摩擦和挤压，减轻冈上肌腱损伤，减轻疼痛；PRP 可促进腱细胞和肌腱干细胞增殖、分化，且其含有大量促进组织愈合的细胞因子、生长因子，能够促进冈上肌腱区周围组织血管生成并重建血管，促进组织再生、肌腱愈合[14]。PRP 联合ESW 治疗可协同增效，能够进一步修复损伤、减轻疼痛、恢复肩关节功能、促进钙化灶吸收、提升疗效。

研究发现，炎症反应参与CST 的发生、发展[15-16]。IL 是参与CST 最多的炎症因子，其中IL-1α 和IL-33 主要是启动CST 炎症，IL-1β 可减少Ⅰ型胶原合成，抑制肌腱干细胞向肌腱分化，并抑制成脂、成软骨和成骨，影响肌腱修复和愈合[17-18]。本研究显示，治疗后，观察组血清IL-1α、IL-33 和IL-1β 水平均低于对照组（P＜0.05）。原因可能是PRP 中含有抗炎细胞因子，可减轻炎症反应，下调血清IL-1α、IL-33 和IL-1β 等炎症因子水平，抑制CST 炎症启动，并促进肌腱修复和愈合。此外，观察组（14.63%）与对照组（7.32%）不良反应发生率比较无明显差异（P＞0.05）。提示，加用PRP未增加不良反应，安全性较高。

综上所述，PRP 可明显减轻CST 患者的肩关节疼痛，改善肩关节功能，促进钙化灶吸收，其机制可能与下调血清IL-1α、IL-33 和IL-1β 等炎症因子水平，减轻炎症反应有关。