基于血清学指标的质子泵抑制剂相关坠积性肺炎的预测模型构建

楼燕琼，李燕

坠积性肺炎是肺部感染的一种，主要表现为患者的肺下垂位置淤血[1]、水肿[2]，并伴有肺泡含气量下降[3]，常见于脑卒中、颅脑外伤等长期卧床的患者[4]。由于多数坠积性肺炎患者合并有基础疾病，使患者的体征、实验诊断学等指标不稳定[5]，因此坠积性肺炎具有发病隐匿、病原体复杂等特征[6]。此外，坠积性肺炎的发生能够显著影响多种疾病如重症脑梗死患者的预后[7]，因此明确坠积性肺炎的发生发展危险因素，并及时预测坠积性肺炎患者预后的影响因素十分必要。质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃反流食管病与消化性溃疡病的常用药物之一，最常用的PPI药物为奥美拉唑，其次为兰索拉唑、雷贝拉唑等[8]。尽管PPI在消化道疾病中的疗效已得到证实，但PPI的不良反应同样备受关注。PPI诱导的胃酸减少能够显著诱导胃中细菌的生长，并抑制中性粒细胞的功能，从而导致吸入与肺定植，增加肺炎的风险[9]。本研究旨在探讨PPI治疗和坠积性肺炎发病率的相关性，并基于血清学指标构建坠积性肺炎预测模型，以期指导临床干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2020年9月宁波市第六医院神经内科、老年科与重症医学科收治的老年卧床患者，纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）因病情不能做到翻身、拍背等动作；（3）存在意识障碍；（4）患者或家属签署知情同意书，并对研究充分了解。PPI治疗组在满足以上标准的同时，纳入标准还包括：使用PPI药物如奥美拉唑治疗，使用疗程8～14 d。排除标准：（1）入院原因为呼吸道或口咽部疾病如肺部感染、肺癌及鼻咽癌等；（2）肝肾功能不全，或既往疾病如糖尿病等未得到控制；（3）初步判定卧床时间短于1周。

1.2 方法 根据患者是否接受PPI治疗，将患者分为对照组与PPI治疗组，并统计两组年龄、性别、疾病史、昏迷指数、个人日常生活能力评分（ADL）等基线资料，其中昏迷指数评分使用格拉斯哥昏迷评分法（GCS），该评分方法包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。ADL评分使用Barthel指数计分法判定。PPI治疗组在PPI疗程开始当天抽取空腹外周静脉血，并检测血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、IL-10及肿瘤坏死因子-a（TNFa）的表达，该检测由上海吉凯基因化学技术有限完成。PPI治疗组根据是否患有坠积性肺炎分为非坠积性肺炎组与坠积性肺炎组，比较两组上述血清学指标的改变。

1.3 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用2检验；使用R软件（4.0.5版本）构建预测模型，借助Random Forest包完成随机森林分析；并进行Logistic回归模型分析，计算曲线下面积（AUC）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及坠积性肺炎发生率比较 本研究共纳入未接受PPI治疗的老年卧床患者（对照组）79例与接受PPI治疗的老年卧床患者（PPI治疗组）67例，两组一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。对照组发生坠积性肺炎9例（11.39%），PPI治疗组发生坠积性肺炎18例（26.87%），PPI治疗组坠积性肺炎发生率高于对照组（2=5.76，P＜0.05）。

表1 两组一般资料比较

2.2 非坠积性肺炎组与坠积性肺炎组血清炎症因子比较 坠积性肺炎组血清CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-、IL-1、IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-12均高于非坠积性肺炎组（均P＜0.05），见表2。

表2 非坠积性肺炎组与坠积性肺炎组血清炎症因子比较

2.3 基于血清学指标的坠积性肺炎诊断模型构建构建随机森林算法模型后发现IL-1、IL-2、IL-4、CRP这4项对预测坠积性肺炎有价值（图1a），而综合以上4项指标构建的Logistic回归诊断模型的AUC为83.4%（图1b）。

图1 基于血清学指标的坠积性肺炎诊断模型

3 讨论

有研究报道PPI的治疗与坠积性肺炎的发病显著相关，如一项研究选取504例老年急性卒中患者，并通过多因素Logistic回归证实了PPI治疗为卒中相关性肺炎发病的独立危险因素[10]。在另一项回顾性研究中，通过分析100例来自于ICU的机械通气患者，证实抑酸剂的使用是呼吸机相关性肺炎的危险因素[11]。本研究结果表明相较于未接受PPI治疗的患者，PPI治疗组患者的坠积性肺炎发病率显著上升，这表明PPI治疗与坠积性肺炎的发病相关。

PPI治疗诱发坠积性肺炎的可能原因包括；（1）PPI药物诱导胃肠道pH值升高，降低了胃肠道的抗菌能力[12]；（2）患者自身健康状况较差，使得咳嗽反射较弱，气道分泌物难以排出，与此同时吸痰、支气管镜检查等侵入性操作增加气道分泌物误吸的概率[13]。而肺炎病情的进展与患者的免疫状况息息相关，某些血清学炎症指标水平的高低直接影响患者的预后。一项研究表明深部真菌感染患儿血清的PCT、HBP、SAA在死亡组患儿中显著上升，表明这三项指标对判定患儿转归具有十分重要的意义[14]。在另一项研究中，选取56例老年肺炎患者做为研究对象，结果表明血清PCT、D-二聚体在高危组中表达显著上升，对于监测病情的进展具有较高的临床意义[15]。而在PPI治疗患者的坠积性肺炎发生的预测中，目前有关血清学炎症指标的报道较少。本研究结果显示血清学炎症指标在坠积性肺炎组均显著上升，随后通过随机森林的重要性排序算法，明确IL-1、IL-2、IL-4及CRP这4项指标的预测能力最好，并进一步使用这4项指标构建的Logistic回归模型，结果显示该模型能够很好的预测PPI治疗患者坠积性肺炎的发生。

综上所述，本研究证实了在长期卧床的老年患者中，PPI治疗与坠积性肺炎的发生相关，且IL-1、IL-2、IL-4及CRP对PPI治疗后坠积性肺炎的发生有较好的预测价值，基于上述指标构建的预测模型在未来需要更多的前瞻性研究和多中心样本得以优化和完善。