趣味性作业疗法改善脑卒中患者上肢功能障碍的效果

王细群

江西省进贤县人民医院，南昌市 331700

脑卒中是成人神经损伤的最常见原因之一，患者通常会出现肢体功能障碍，大约50%的患者存在偏瘫[1]。目前临床上采用运动干预措施改善脑卒中患者的肢体运动功能，效果明显[2-3]。为探寻能更有效地促进脑卒中患者上肢运动功能康复的干预措施，我院采用自行设计的趣味性作业疗法对脑卒中患者进行干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2020年8月在我院治疗的70例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合脑卒中急性期的诊断标准[4]，经相关的影像学方法确诊，均存在上肢功能障碍；(2)生命体征平稳，意识清醒者；(3)签署知情同意书者。排除标准：(1)伴关节和肌肉疾病者；(2)严重的心肝肾重要器官损害者；(3)上肢严重痉挛和疼痛者；(4)中途退出者或参加其他类似康复干预研究者。应用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组，每组35例。研究组患者中男性16例，女性19例；年龄42～68(52.33±5.11)岁；脑卒中类型：脑梗死15例，脑出血20例；大脑病变部位：左侧18例，右侧17例。对照组患者中男性18例，女性17例；年龄40～70(52.15±4.89)岁；脑卒中类型：脑梗死13例，脑出血22例；大脑病变部位：左侧16例，右侧19例。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型和大脑病变部位比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法 对照组患者接受脑卒中急性期药物常规治疗，并行上肢关节的被动活动和手指关节活动：患者用患手将木钉从木钉盘底座取出移到桌面后再插入底座的孔中；健手手掌覆盖患手手掌，用单柄刷板擦拭一定高度的磨擦板；推滚筒训练，患者患手置于滚筒上，通过肘关节的伸屈向前、向后推动滚筒；患者使用铃铛做摇铃动作等常规作业治疗。上述作业治疗每日训练1次，60 min/次，每周7 d，持续训练3个月。

在接受脑卒中急性期药物常规治疗的基础上，研究组进行趣味性作业疗法。(1)趣味上肢操：分为卧位和坐位体位，肩关节、肘关节、腕关节和手指运动。①头颈部运动：仰卧，头朝下至触碰胸骨，头向后抬起，左右旋转，左右弯曲触及肩膀，10次，每次持续动作15～30 s。 ②双臂交叉伸直，抬高至90°，肩骨反复抬高。双臂交叉伸直，抬高至90°，然后返回腹部。双臂自然垂直，做肩膀内收和外展动作。上述每个动作结束时保持5 s，10次。③手腕锻炼：双手交叉，用健手帮助患手腕部屈伸，10次，每次持续动作15～30 s。④手指运动：用健手捏住患手手指指甲两侧，帮助患手手指弯曲和伸展，每个手指持续15～30 s。取坐姿，两腿分开，与肩同宽，双手交叉，肘部伸直，双手触及脚趾。10次，每次持续动作15～30 s。(2)改进的常规作业治疗。木钉盘训练：在木钉上粘贴英文字母或中文文字，患者将木钉从底座取出移到桌面打乱顺序后，再把木钉插入底座的孔中以形成完整的单词或成语。磨砂板训练：健手手掌覆盖患手手掌，按照预先设计的轨迹在磨砂板上移动单柄刷板。摇铃：患者使用铃铛跟随治疗师的节奏来敲打和摇动。(3)患者应用SP1握力训练附件和P100捏力器装置配件(英国biometrics Ltd.)对患手进行锻炼。其中SP1主要训练五指握拳状态下前臂的旋前和旋后，P100主要训练“指对指”捏力。每次训练10 min，2次/d，每周训练5 d，共3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 上肢运动功能 分别于干预前、干预3个月后，应用Fugl-Meyer量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment-upper extremity, FMA-UE)[5]评定两组患者上肢运动功能。量表内容包括肩、肘、腕、手指协同运动和分离运动等33项，每项0～2分，总分66分，得分越高表示患者上肢运动功能越好。

1.3.2 日常生活能力 分别于干预前、干预3个月后，应用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)[6]对两组患者进行评估。MBI共10个条目，满分100分，得分越高表示日常生活能力越强。

1.3.3 平衡能力 分别于干预前、干预3个月后，应用Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[7]对两组患者的平衡情况进行评估。BBS共14个条目，每个条目0～4分，总分56分，分值越高表示患者躯干平衡能力越好。

1.3.4 认知功能 分别于干预前、干预3个月后，应用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)[8]对两组患者的认知功能进行评估。MoCA共包括视空间功能、执行功能、记忆功能、注意力、计算力、抽象思维能力、语言功能、定向力等8个项目，量表总分共30分，得分越高表示患者认知功能越好。

1.3.5 康复依从性 干预3个月后，应用自制问卷对患者进行依从性评估，包括遵医用药、定时进行作业疗法训练、操作规范、操作定量完成、积极参与训练5项。完全依从：5项全部依从；不完全依从：遵守3～4项；完全不依从：遵守≤2项。康复依从率=(完全依从例数+不完全依从例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后FMA-UE评分的比较 干预前，两组患者FMA-UE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组患者FMA-UE评分均升高，研究组的评分高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后FMA-UE评分的比较 (x±s，分)

2.2 两组患者干预前后MBI、BBS评分的比较 干预前，两组患者MBI、BBS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，两组患者MBI、BBS评分均升高，研究组的评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后MBI、BBS评分的比较 (x±s，分)

2.3 两组患者干预前后MoCA评分的比较 干预前，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组患者MoCA评分均升高，研究组的评分高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后MoCA评分的比较 (x±s，分)

2.4 两组患者康复依从性的比较 干预3个月后，研究组患者的康复依从率为94.29%，高于对照组的77.14 % (P<0.05)。见表4。

表4 两组患者康复依从性的比较 [n(%)]

3 讨 论

临床中发现脑卒中患者上肢功能的恢复较下肢慢，这可能与支配上肢运动的脑区神经分布更广泛、更密集有关。上肢功能障碍严重地影响脑卒中患者日常生活能力，及早采取康复干预措施，有助于脑卒中患者病变脑组织建立侧支循环，修复脑神经功能，恢复运动功能[9]。康复治疗的主要目的可以概括为：(1)潜力的实现：确保治疗人员与患者的接触时间足够长，以观察宜于康复治疗的平稳期；(2)重新启用：专注于促进患者恢复独立的日常生活技能(如散步和穿衣)；(3)安置：帮助患者离开医院时感到安全，得到充分支持并充满信心；(4)角色履行：帮助患者重新建立自己的地位和个人自主权；(5)调整：帮助患者接受和适应新的生活方式[10-11]。

目前，临床上针对脑卒中患者上肢的运动功能锻炼已开发了许多康复支持系统，来改善患者的肢体功能障碍，帮助患者恢复正常的肢体功能，提高其日常生活质量，减轻患者家庭与社会的经济负担[12]。临床常见的作业疗法通过上肢关节的被动活动，反复进行插木钉盘、滚筒、磨砂板等锻炼，刺激脑部上肢特定的活动区域来康复患者的运动功能[13-16]。有效的脑卒中康复必须是早期的、密集的和重复性的，可能会影响患者的积极性和参与度。本研究探讨自行设计的趣味性作业疗法在脑卒中患者中应用的效果。

本研究结果显示，在常规脑卒中药物治疗的基础上，研究组患者采用趣味性作业疗法干预3个月后的FMA-UE评分、MBI、BBS评分、MoCA评分、康复依从率均高于对照组。这提示趣味性作业疗法可以明显改善患者的上肢运动功能，日常生活能力，躯干平衡能力，认知功能和康复依从性。这可能归因于主动的趣味上肢操训练可以促进脑卒中患者局部血液循环，增加肩关节、肘关节和手指灵活度，改善其上肢运动功能。改进的常规作业措施增加了趣味性，更有利于吸引患者投入康复训练。借助康复辅具进行作业疗法，能够不断反复地强化患者患手的功能训练，对改善脑卒中患者的肢体功能受限有着重要的作用[16]。

综上所述，趣味性作业疗法能改善脑卒中患者的上肢运动功能、日常生活能力、躯干平衡能力、认知功能，提高作业疗法依从性。