间歇经口至食管管饲胃肠营养进食法对老年阿尔茨海默病进食困难患者营养状况和肠道菌群的影响▲

吴雪芹 王玉慧 周俊霞

河南省洛阳市中心医院(1 神经内科，2 手术室，3 感染科)，洛阳市 471000

阿尔茨海默病是以记忆障碍、失语、失用、失认、执行功能障碍、视觉空间技能损伤、人格和行为改变等全面性痴呆表现为临床特征的神经系统退行性疾病，其发病率随年龄增长而升高。进食困难是老年阿尔茨海默病患者的常见症状，可发生在疾病不同进展阶段[1]。阿尔茨海默病吞咽困难患者无法正常进食，饮食规律突然变化易导致肠道菌群平衡被破坏；同时，长期无法正常进食可严重影响患者的营养物质摄入，而患者营养状态低下可造成肠道免疫功能下降，患者易发生病原菌侵袭导致的肠道菌群紊乱。目前临床上大多应用鼻饲法对老年阿尔茨海默病进食困难患者进行营养支持，此法可在短时间内改善患者的营养状况，但长时间留置鼻饲管极易引起反流、机械损伤等，影响患者治疗依从性。间歇经口至食管管饲(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)，是根据需要间歇地经口途径放置导管至食管，流质营养物质通过该导管注入食管内，通过自身胃肠消化吸收获取机体营养。IOE管经口插入至食管，进食完成，IOE管即可拔除，从而消除长期留置鼻饲管对患者造成的各种不利影响，提高患者的治疗依从性，进而提高患者营养物质摄入量，改善其营养状态[2]。IOE在脑卒中后吞咽障碍患者中取得了良好效果。本文探讨IOE对老年阿尔茨海默病进食困难患者营养状况和肠道菌群的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年3月洛阳市中心医院神经内科收治的123例老年阿尔茨海默病进食困难患者作为研究对象，并用随机数字表法将其分为对照组(n=61)和观察组(n=62)。对照组中男性42例、女性19例，年龄60～78(71.02±5.28)岁，病程1～3(1.98±0.15)年；观察组中男性40例、女性22例，年龄60～79(72.53±5.12)岁，病程1～3(2.00±0.12)年。纳入标准：患者符合阿尔茨海默病诊断标准[3]，洼田饮水实验结果显示具有进食困难症状，年龄≥60岁，患者及其家属对本研究知情并签订知情同意书。排除标准：伴有食管癌、食管狭窄、食管梗阻，合并肝肾功能障碍、其他器官器质性病变者，具有鼻饲、IOE禁忌证的患者，血管性痴呆、帕金森等疾病造成的进食困难者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均行常规口服盐酸多奈哌齐片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20050978，规格：5 mg*7片*1板]治疗，并接受经颅磁刺激、普通针刺治疗和吞咽功能训练等。根据患者体质量计算其每日所需水分和营养热量。

对照组行鼻饲管营养支持，置管前充分告知患者植入鼻饲管的重要性和必要性，取得患者信任和理解，便于患者配合置管操作。嘱患者取半卧位，头偏向一侧，将鼻饲管的头端均匀涂抹石蜡油后，顺患者的一侧鼻孔缓慢插入。患者起初会出现不适症状，嘱患者放松、深呼吸，待鼻饲管到达会厌时，嘱患者做吞咽动作，或给患者喝少量温水，协助鼻饲管顺利进入食管内。一旦鼻饲管进入食管后，可适当地调快进入速度，嘱患者不停息地做吞咽动作，鼻饲管的刻度到60～65 cm后停止操作，固定鼻饲管防止脱落。鼻饲后使用20 mL温水对胃管进行冲洗，防止食物残留于胃管内变质或发酵。将胃管末端盖帽加以固定，采用无菌纱布将其包好，将胃管末端使用安全别针固定在患者枕旁。患者在维持半卧位60 min后再恢复至平卧位。指导患者每天进水10～12次，每次间隔2 h左右，每次进水200～300 mL，总量达到2 500 mL左右。

观察组行IOE，指导患者取坐位，头部稍后仰，取出口腔内容物和义齿。医护人员双手带上无菌手套，一手托住营养管(营养管为郑州大学吞咽障碍研究所专利产品)，另一手握住营养管前部，嘱咐患者张口，从咽部反射较弱的一侧进入，营养管经过咽喉部时，告知患者做吞咽动作，吞咽时将营养管插入至食管，插管成功后将营养管固定在患者口角处。流质食物通过灌食器注入患者食管，注入完成后采用温开水冲洗营养管，并反折营养管，拔出营养管。嘱患者保持坐位30～60 min后恢复平卧位，每天进水4～5次，600 mL/次，总量控制在2 500 mL。两组患者均干预2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态 分别于干预前和干预2个月后，抽取两组患者晨间空腹静脉血5 mL，采用枸橼酸钠抗凝，离心半径3 cm，3 000 r/min离心10 min，分离血清后，采用全自动血细胞分析仪(厂家：爱来宝医疗科技有限公司，型号：英诺华HB-7021)检测血清血红蛋白水平，采用胶乳免疫比浊法检测血清白蛋白、总蛋白水平。

1.3.2 人体测量学指标 分别于干预前和干预2个月后，采用体重秤(厂家：郑州上禾电子科技有限公司，型号：SH-200)测量两组患者体质量后计算其体质量指数(body mass index，BMI)，使用测量尺测量肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂中部肌肉周径 (arm muscle circumference，AMC)。

1.3.3 肠道菌群指标 分别于干预前和干预2个月后，留取患者2 g粪便，将粪便稀释10倍，分别接种在双歧杆菌、乳酸杆菌、产气荚膜梭菌、肠杆菌和肠球菌培养基上，培养基均由青岛高科技工业园海博生物技术有限公司提供(产品货号分别为HB8527、HB0385-1、HB8311、HB7001、HB7014-1)，培养48 h，检测上述细菌数量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料用例数和百分数表示，比较采用χ2检验；计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后营养状态的比较 干预前，两组血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预2个月后，两组血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平均升高，且观察组血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后营养状态的比较 (x±s，g/L)

2.2 两组干预前后人体测量学指标的比较 干预前，两组BMI、TSF、AMC差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预2个月后，两组BMI、TSF、AMC均增加，且观察组BMI、TSF、AMC均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后人体测量学指标的比较 (x±s)

2.3 两组干预前后肠道菌群指标的比较 干预前，两组双歧杆菌、乳酸杆菌、产气荚膜梭菌、肠杆菌、肠球菌数量差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预2个月后，两组双歧杆菌、乳酸杆菌数量均增加，产气荚膜梭菌、肠杆菌、肠球菌数量均减少，且观察组双歧杆菌、乳酸杆菌数量均多于对照组，产气荚膜梭菌、肠杆菌、肠球菌数量均少于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后肠道菌群指标的比较 [x±s，lg(CFU/g)]

续表3

3 讨 论

随着人口老龄化程度的不断加重，我国阿尔茨海默病的发病率呈逐年上升趋势。由于阿尔茨海默病患者本身年龄较大，机体各个器官功能逐渐衰退，生活自理能力减退甚至丧失。有研究指出，71%的阿尔茨海默病患者存在进食困难症状[4]。进食困难是多种因素造成的食物从口腔摄入至胃部过程中出现的障碍，使患者难以安全、有效地进食，会造成患者营养不良；营养不良可造成患者机体免疫力下降，增加脱水、误吸性肺炎、肺部感染等并发症的发生风险，严重影响阿尔茨海默病患者预后效果[5]。因此，积极寻求有效、合理的营养支持方案对阿尔茨海默病进食困难患者改善营养状态和降低并发症发生率具有重要意义。

对阿尔茨海默病进食困难患者实施鼻饲管方案，是一种临床使用较为广泛的营养支持方法，具有操作简单、价格低廉的优点：无须进行手术，在短时间内即可给患者饲喂食物，持续性滴注营养物质的鼻饲方案的使用可使营养物质直接从肠道内吸收，可确保机体内正常蛋白物质的需求，维持机体正常免疫应答，有助于控制感染等不良事件的发生；同时其无须反复插管，利于维护胃肠黏膜细胞功能和结构的完整性，加强胃肠道机械和免疫屏障，避免肠道内毒素和细菌移位，继而有助于改善阿尔茨海默病进食困难患者营养状态[6]。但有研究指出[7]，持续性留置鼻饲管会不断刺激鼻腔，有鼻炎或者鼻中隔弯曲的患者尤为敏感，长期放置会导致鼻和食管狭窄处溃疡、食管气管瘘等并发症，同时持续性留置鼻饲管进行营养支持不符合人体生理饮食节律，长期发展有可能导致患者肠道内菌群平衡紊乱，继而延缓患者病情恢复。

本研究结果显示，干预2个月后观察组血清血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平和BMI、TSF、AMC均高于/大于对照组，提示与鼻饲法相比，IOE可更有效地改善患者营养状态。IOE属于肠内营养支持方式，相较于鼻饲法，其更加符合人体生理节律，可使患者在短时间内摄取足够的营养物质，减少胃肠功能紊乱现象，提高患者舒适度和日后生活质量；采用IOE方案的患者除了进食时间外其他时间均不需插管，而在插管间期患者需进行吞咽动作锻炼，相关肌群得以训练，这有助于促进患者咽喉部运动功能恢复。IOE可满足患者对营养物质代谢和水分的需求，进食后立即将营养管拔除可以减少对患者胃肠黏膜的刺激，有助于患者对营养物质的吸收，继而改善患者的营养状态[8]。

肠道菌群能够参与糖类和蛋白质的代谢，同时还能促进铁、镁、锌等矿物元素的吸收，这些营养物质对人类的健康有着重要影响。传统鼻饲管营养支持虽能够帮助患者及时摄入营养物质，维持患者营养状态，避免营养不良导致机体免疫功能下降，但其不符合人体进食的生理特点，易加重肠道菌群紊乱状态，而正常进食是影响肠道菌群状态的重要因素，导致该方案难以达到预期干预效果。本研究结果显示，干预2个月后观察组双歧杆菌、乳酸杆菌数量均多于对照组，产气荚膜梭菌、肠杆菌、肠球菌数量均少于对照组，提示IOE可有效地改善患者肠道菌群失调症状。IOE根据患者病情程度和肠道耐受情况动态调整插管时间和长度，该方案更符合人体进食生理特点，能够实现营养物质与空肠黏膜的尽早接触，有助于胃肠细胞的增殖和胃肠蠕动功能的逐渐恢复，可有效地改善肠道菌群失调现象。

综上所述，相较于鼻饲营养法，IOE通过间歇性插管和吞咽动作训练对老年阿尔茨海默病进食困难患者干预，可有效地改善营养状态和肠道菌群状态。