持续性不卧床腹膜透析患者的预后及其影响因素分析▲

莫曼秋 宁燕虹 张霁亮 任文洁 高天云 罗宇珍 李仕华 潘玲*

1 广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021；2 广西南宁市第二人民医院肾内科，南宁市 530031

腹膜透析是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者的主要肾脏替代治疗方式之一。近年来，随着腹膜透析技术的不断提高，越来越多的ESRD患者选择腹膜透析治疗。目前全世界有380万人依赖某种形式的透析来治疗ESRD，其中接受腹膜透析治疗的患者约占11%[1]。在亚洲，目前有90多万人接受维持性透析(每百万人中有218例患者)，预计至2030年接受维持性透析的患者数量将增加两倍以上[2]。全国腹膜透析信息登记系统显示，截至2019年12月底，我国腹膜透析患者已达103 348例，较2017年增长了9%。尽管腹膜透析的技术不断提高，但腹膜透析患者长期生存率仍偏低，腹膜透析退出率较高，各国和各人种的研究提示，腹膜透析退出率在19.8%～54.8%之间[3-6]。有研究报告，5年及以上腹膜透析龄的患者仅占腹膜透析总例数的26.2%[7-8]，较多患者在接受腹膜透析治疗一段时间后因各种原因(死亡、转血液透析、转肾移植等)而退出腹膜透析[7,9]。一项回顾性队列研究显示，998例腹膜透析患者中有517例退出，退出率达51.80%，其中死亡258例(49.90%)，转血液透析166例(32.11%)，肾移植66例(12.77%)[10]。本研究分析广西医科大学第一附属医院腹膜透析中心规律随访的持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者的临床资料，旨在了解CAPD患者临床预后情况和影响患者预后的危险因素，以期为临床上提高CAPD患者的存活率、改善生活质量提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年1月至2022年1月在广西医科大学第一附属医院腹膜透析中心规律随访的成年CAPD患者为研究对象。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)由血液透析和肾移植转入或联合血液透析的患者；(3)透析龄<3个月的患者；(4)缺乏基线相关腹膜透析检查资料者。本研究经广西医科大学第一附属医院伦理委员会审核并批准[审批文号：2019(KY-E-051)号]。

1.2 资料收集

1.2.1 基线资料 收集患者腹膜透析置管后1个月首次复诊时的一般临床资料和辅助检查结果作为基线资料，包括性别、年龄、身高、体重、血压、血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂和全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)等；记录腹膜透析相关资料：透析龄、尿素清除指数和腹膜透析相关腹膜炎发生情况；记录原发病和其他慢性病病史情况。

1.2.2 预后情况(随访结果) 记录患者临床结局，包括死亡(全因)、转血液透析、转肾移植等。

1.3 随访和诊断标准 采用回顾性研究方法，截至随访结束日期(2022年1月31日)，患者从腹膜透析置管后即开始随访至发生临床终点事件(包括全因死亡，或转血液透析，或转肾移植)即退出腹膜透析为止，未发生临床终点事件的患者至少继续随访3个月。糖尿病诊断：依据世界卫生组织标准[11]，既往有糖尿病病史和(或)目前持续接受降糖治疗。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[12]；既往有高血压病史和(或)持续接受降压治疗。肾性贫血：血红蛋白下降(男性<130 g/L，女性<120 g/L)，并且排除营养不良性贫血、出血性贫血、血液系统肿瘤等其他疾病导致的贫血[13]。低蛋白血症：血白蛋白<30 g/L[14]。血脂异常：总胆固醇≥6.2 mmol/L，或三酰甘油≥2.3 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L，满足其中任意一项者诊断为血脂异常[15]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析腹膜透析预后的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共纳入477例CAPD患者，其中男性272例，女性205例；年龄18～86岁；汉族296例，壮族150例，其他民族31例。原发病主要为慢性肾小球肾炎(371例，77.78%)，其次为高血压肾病(52例，10.90%)和糖尿病肾病(30例，6.29%)，其他包含狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、梗阻性肾病、间质性肾炎等(24例，5.03%)。308例患者合并肾性贫血，77例患者合并继发性甲状旁腺功能亢进症，60例患者发生腹膜透析相关性腹膜炎。

2.2 随访资料 患者腹膜透析龄为3～164个月。168例(35.22%)患者退出腹膜透析，其中38例在1年内退出腹膜透析，73例在1～3年内退出腹膜透析，35例在3～5年内退出腹膜透析，22例在5年后退出腹膜透析。退出腹膜透析的患者中死亡64例(占腹膜透析患者的13.42%)，转血液透析75例(占腹膜透析患者的15.72%)，转肾移植29例(占腹膜透析患者的6.08%)。主要死因包括心脑血管疾病(32例，50.00%)、消化道出血(18例，28.13%)和脓毒症(5例，7.81%)。CAPD患者的1年、2年、3年、5年、7年、10年生存率分别为98.11%(468/477)、96.02%(458/477)、90.78%(433/477)、80.92%(386/477)、73.38%(350/477)、63.31%(302/477)，中位生存时间为146.54个月。

2.3 腹膜透析患者全因死亡的单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析 单因素和多因素Cox比例风险回归分析的分类变量赋值情况见表1。年龄、收缩压、舒张压、脉压等连续变量均以实测值纳入分析。单因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，糖尿病史、脉压、低蛋白血症、血尿酸、血脂异常是CAPD患者全因死亡的相关因素(均P<0.05)。见表2。

表1 分类变量的赋值表

表2 腹膜透析患者全因死亡的单因素Cox比例风险回归模型分析

以患者全因死亡作为因变量，将上述单因素分析得到的相关因素和疾病死亡常见影响因素(性别、年龄)纳入多因素Cox比例风险回归模型并进行分析，结果显示高龄(每增加1岁，HR=1.029，95%CI：1.002～1.056，P=0.036)、糖尿病(HR=2.648，95%CI：1.314～5.335，P=0.006)、低蛋白血症(HR=1.149，95%CI：1.061～1.243，P=0.001)、血脂异常(HR=2.638，95%CI：1.421～4.899，P=0.002)和高血尿酸(每增加1 μmol/L，HR=1.002，95%CI：1.000～1.004，P=0.037)是CAPD患者全因死亡的独立危险因素。见表3。

表3 腹膜透析患者全因死亡的多因素Cox比例风险回归模型分析

3 讨 论

近年来腹膜透析技术飞速发展，腹膜透析患者生存率已有明显提高，因其具有保护残余肾功能、可居家透析、简单、经济等优点，腹膜透析已成为肾脏替代最主要且有效的方式之一。但是目前腹膜透析仍有不可克服的技术缺陷，且其替代治疗的效果不能完全达到正常肾脏的功能，故患者的生存率和生存质量仍不够理想[16]。一项纳入143例腹膜透析患者、随访3个月以上的研究报告，腹膜透析患者病死率为24.48%，主要死因包括心血管疾病(28.57%)、脑血管疾病(20.00%)、腹膜炎(14.29%)、肺内感染(11.43%)、消化道出血(5.71%)等[17]。还有研究表明，腹膜透析患者病死率为14.0%(64/457)，患者1年、3年累积生存率分别为96.4%、83.0%[18]。本研究结果显示：477例CAPD患者中168例(35.22%)患者退出腹膜透析(64例死亡，总体病死率为13.42%)；腹膜透析患者死亡的主要原因为心脑血管疾病、消化道出血和脓毒血症。腹膜透析患者常存在各种并发症，腹膜透析总体退出比例仍偏高[19]。一项国内研究提示：230例腹膜透析患者的腹膜透析退出率为48.7%(退出的主要原因是转血液透析，其次是死亡)；腹膜透析患者总体病死率为22.17%(51/230)，死亡的主要原因是心脑血管疾病[20-21]。由此可见，国内腹膜透析患者总体病死率均偏高，仍需要加强管理。

分析腹膜透析患者预后不良的危险因素，并针对相关影响因素进行积极干预，有利于提高腹膜透析患者的生存率。有研究[22]报告，合并心脑血管疾病、少尿、肌酐低于707 μmol/L是腹膜透析患者死亡的独立危险因素；并发腹膜炎、中性粒细胞比值高、高尿酸和高总胆固醇是腹膜透析转血液透析的独立危险因素。黄群等[17]的研究提示腹膜透析前患者高龄、血磷升高为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。陈婷等[18]的研究提示高龄、有卒中史、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值高、低血浆白蛋白和高总胆固醇是影响腹膜透析患者预后的独立危险因素。关于腹膜透析患者预后不良的危险因素，不同研究的结果存在一定差异，这可能与纳入研究人群特征、随访时间和观察指标、诊断标准定义等不同有关[21]。本研究结果显示，高龄、糖尿病、低蛋白血症、血脂异常和高血尿酸是CAPD患者全因死亡的独立危险因素，这与Luo等[20]的研究结果相似。既往的研究也证实老年ESRD患者的病死率较高[23]，可能与高龄患者常并发高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病有关[24]。合并糖尿病的腹膜透析患者因并发症较多，多伴有大血管和微血管病变，发生感染和心脑血管疾病的概率更高，腹膜透析效果较差，预后更差，生存率更低[25]。此外，低蛋白血症、糖尿病不仅会降低腹膜透析患者免疫力，还会导致血管内皮功能紊乱，增加感染和动脉粥样硬化的发生风险[26]。血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素[27]，而心脑血管疾病是腹膜透析患者的主要死亡原因。高血尿酸水平是腹膜透析患者预后不良的风险因素[28]，其影响CAPD患者预后的原因可能为：尿酸是一种内皮毒素，并在内皮功能障碍中发挥作用；尿酸是一种促炎因子，可以激活炎症通路；高血尿酸水平与血小板聚集和粘附性受损等有关[29]。因此，早期识别上述危险因素，及时纠正和干预，有助于改善腹膜透析患者的预后，提高其生存率和生活质量。

综上所述，CAPD患者的腹膜透析退出率和病死率均偏高，高龄、糖尿病、低蛋白血症、血脂异常与高血尿酸是CAPD患者死亡的独立危险因素。本研究存在一定局限性：首先，本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，随访时间有限；其次，本研究仅评估基线指标对CAPD患者预后的影响，没有动态评估这些指标对其临床转归的影响。因此，更可靠的研究结论仍有待后续的多中心、大样本量临床队列研究进一步证实。