经腹入路腹腔镜腹膜后肿瘤切除术安全性初探

贾仙林，李朋飞，刘赫，王慧君，郑卫华，卢俊杰，张俊晶

（1.内蒙古医科大学 研究生院，内蒙古 呼和浩特 010050；2.呼和浩特市第一医院 肝胆外科，内蒙古呼和浩特 010030）

原发性腹膜后肿瘤（retroperitoneal tumor，RPT）是指源于腹膜后腔非特定脏器的一大类肿瘤，其中超半数以上为软组织肉瘤[1]。因其解剖位置深在及腹膜后结构复杂的原因，长期以来RPT治疗以传统开腹手术为主。近年来随着新的仪器设备出现及手术技巧的提高，陆续有应用腹腔镜及达芬奇机器人手术治疗腹膜后肿瘤的文献报道[2-5]，但病例数较少加之病理多样，各医疗中心积累经验有限。达芬奇机器人较腹腔镜有优势，但由于设备昂贵，手术费用高，在一些中小城市及偏远地区无法推广。腹腔镜腹膜后肿瘤切除术目前常见的术式主要为经腹腔腹腔镜腹膜后肿瘤切除术和经腹膜外腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，本研究回顾性分析2016年10月至2022年1 月笔者所在团队应用腹腔镜手术成功切除腹膜后肿瘤的11例患者的临床资料，现总结如下，为该技术的应用与推广提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2022年1月笔者所在团队诊治患者资料，男6例，女5例，年龄13～73岁，中位年龄50岁。11例患者临床表现主要为腰痛1例，腹痛4 例，其中1 例伴有双下肢水肿，其他6 例均无明显症状，由体检发现。入院后完善影像学检查，诊断为腹膜后肿瘤，肿物最大径为3～12 cm。患者一般病例资料见表1。所有患者均接受详细的术前评估，实施经腹入路腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，该技术通过医院伦理委员会审批（YJ2019086）。

1.2 手术方法

全组11 例均由肝胆外科具有丰富的腔镜手术经验的主刀医师和助手完成。所有患者均接受经腹腔入路腹腔镜腹膜后肿瘤切除术。具体操作步骤如下：患者取仰卧或仰卧分腿位，脐缘穿刺建立CO2气腹，气腹压力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。Trocar位置分布：根据肿瘤位置，以围绕肿瘤呈扇形分布为原则，置入4个Trocar，作为主刀和助手的操作孔（主刀位于肿瘤对侧），一般除主刀右手操作孔为10 mm Trocar，其余均为5 mm Trocar，以脐孔为观察孔。探查腹腔，了解有无转移或腹腔播散，确定肿瘤位置（见图1）。根据肿瘤位置，适当调节体位，右上腹肿瘤可借鉴胰十二指肠切除入路；左上腹肿瘤可借鉴胰体尾切除入路；下腹部肿瘤可借鉴左半结肠或右半结肠手术入路。找到肿瘤后，用超声刀或电凝剪切开肿瘤附近的后腹膜，沿着肿瘤包膜游离，采用锐性、钝性相结合的方式分离，直至肿瘤完整切除（见图2）。若有血管蒂，则先用可吸收夹闭合切断，较细的血管可用超声刀直接离断，再游离肿瘤。术中如遇肿瘤与腹膜后重要大血管粘连，可提前于血管近端解剖分离，利用手套边悬吊与阻断，可在血管损伤时悬吊止血修补血管。对于体积较大囊性肿瘤，可在术中抽液以缩小体积，方便操作；对于实性肿瘤应尽量将肿瘤连同包膜完整切除。标本经就近 Trocar孔延长后取出，创面留置引流管1～2根。

图1 腔镜探查肿瘤，肿瘤位于胰腺上缘（黑色箭头）

图2 移除标本，创面止血

1.3 围手术期处理

术后常规予以抑酸及营养支持治疗，对于胰腺周围的腹膜后肿瘤，术后常规给予生长抑素（思他宁）6 mg/24 h，持续泵入，维持3 d。引流管内引流液除外堵塞时明显减少或24 h引流液＜15 mL拔出。

1.4 术后随访

随访办法根据2019版《原发性腹膜后软组织肉瘤诊治中国专家共识》：良性肿瘤术后每年随访一次；恶性肿瘤术后前3年内每3个月随访1次，3年后每6个月随访1次。随访内容根据不同患者及治疗方式而异。其主要包括病史、查体、血液检验、腹盆超声、胸腹盆增强CT或MRI检查，必要时还应包括头颅CT或MRI、骨扫描及PET-CT检查。

2 结果

11例患者均顺利完成经腹腔入路腹腔镜腹膜后肿瘤切除术。平均手术时间（202±78）min；中位术中出血量100 mL（20，100）mL；平均术后住院时间（6.9±2.4）d。术后病理：纤维瘤3例，淋巴管囊肿2例，淋巴结增生（Castleman）1 例，良性间皮瘤1 例，淋巴结核1 例，黏液性囊腺瘤1 例，高级别脂肪肉瘤1例和平滑肌肉瘤1例。患者术后一般情况见表1，无中转开腹，围术期无感染、肠梗阻及肠瘘等常见并发症及死亡病例。

表1 经腹入路腹腔镜腹膜后肿瘤切除术患者术中术后资料

术后随访4～60个月，仅有1例高级别脂肪肉瘤复发，再次手术并随访，余无复发。

3 讨论

RPT的解剖位置特殊，位置较深，周围毗邻大血管及重要脏器较多，传统开腹手术往往难以满足良好的手术视野暴露和精准的细小动静脉分离、结扎，这也是导致术后并发症发生的重要因素，而腹腔镜手术恰恰可解决上述问题。孟庆禹等[6]在腹腔镜与开腹手术治疗腹膜后肿瘤对比研究中表明，前者在控制术中出血量，缩短手术时间及减少术后住院时间上更具有优势。张斌等[7]研究也显示：腹腔镜手术治疗腹主动脉区腹膜后肿瘤在术中出血量、切口长度方面较开腹手术有明显优势，在术后胃肠功能恢复及住院时间方面有潜在优势。尽管我们的病例数有限，肿瘤位置与性质和上述研究不尽一致，但术中出血量、术后住院时间、并发症发生率与上述文献报道一致。究其原因可能与腹腔镜手术术中显示器具有放大效果，镜下一些细小的血管出血可以及时精确止血，减少创面渗血及减少副损伤，镜下较粗大血管提前避开或预阻断处理，这与术中出血量密切相关；伴随着术中止血操作减少，保持术野清晰的优势下手术时间相应减少。住院时间缩短可能与术中精细操作、手术切口缩短、切口疼痛减轻，术后卧床时间缩短，饮食恢复加快、引流管留置时间缩短有关。

目前文献报道的腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的入路方式主要有两种：一种为经腹膜外入路；另一种为经腹入路，即本研究采用术式。经腹膜外入路在泌尿外科手术中较为常见，近年来被少数普外科医师采用，其特点为充分利用腹膜后间隙解剖学特点，手术无需进入腹腔，保持了腹膜的完整，对腹腔内环境影响较小，可避免术后腹腔粘连；但此种入路，缺少解剖标志，手术空间狭小，体位特殊，若肿瘤巨大，与周围脏器血管毗邻，涉及肠道联合切除等，因此存在一定局限性。经腹入路则为最常见的入路方式，是普外科医师最熟悉的入路，其特点为：手术空间大，具有良好的操作空间，有利于保持清晰的手术视野，即使肿瘤巨大需联合脏器切除也可同时完成。笔者认为，两种入路方式并不是取代的关系，而是相辅相成的，应根据肿瘤的位置、大小、手术切除范围以及术者经验，选择合适的入路方式。建议初期开展腹腔镜腹膜肿瘤切除术的医师选择经腹腔入路，因为其解剖标志明确，即使肿瘤巨大，术中发现肿瘤毗邻周围重要脏器及血管需联合切除也可顺利完成，或需中转开腹也可迅速进腹，可以为术者备选更多手术方案。

大多数学者认为腹腔镜腹膜后肿瘤切除术应将肿瘤最大径控制在＜10 cm[6，8]；也有部分学者认为若肿瘤为良性，因多数良性肿瘤呈膨胀性生长，多有完整包膜或刺激周围组织形成假包膜，拥有丰富腹腔镜手术经验的医师可在保证R0切除时适当放宽肿瘤大小的适应证[9]。何韵等[10]研究指出实性肿瘤应不超过10 cm，囊性肿瘤可放宽至15～18 cm。笔者所在单位因为是初期开展腹腔镜腹膜后肿瘤切除，对指征把握相对严格，囊性肿瘤最大径＜12 cm，非囊性肿瘤最大径＜10 cm。但笔者体会肿瘤的大小并不是绝对禁忌证，应该辩证对待，对于肿瘤与血管关系密切或恶性程度较高，需联合脏器切除，即使直径偏小，腹腔镜切除亦存在较大的风险，切不可盲目追求微创，以免增加患者术后复发率；对于肿瘤包膜完整，周围解剖关系清晰，即使直径偏大，只要有足够的操作空间，腹腔镜亦可尝试，必要时可行腔镜辅助下肿瘤部分解剖分离，术中视情况中转开腹处理困难部分，进而保证手术安全。

Ahn等[11]建议对术前影像学检查提示为恶性肿瘤或者术中冰冻病理学检查证实为恶性肿瘤者选择开腹或者中转开腹手术；而修典荣等[12]在报道中指出腹膜后恶性肿瘤的生物学行为和病理性质不尽相同，如包膜完整、影像学及术中所见无明显周围侵犯，可以考虑腹腔镜手术。笔者认为对于术前或术中考虑腹膜后恶性肿瘤的患者，若能整块切除（En-Bloc），可以行腹腔镜手术扩大切除以实现R0切除，反之宜开腹手术或中转开腹，必要时联合周围脏器切除。本组2 例恶性肿瘤成功实施腹腔镜下根治性切除，术后近期效果理想，随访期间1例高级别脂肪肉瘤复发，考虑与瘤体恶性程度较高，侵袭性强有关。

当然，术者的腹腔镜技术水平也是制约腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的因素。笔者所在团队近5 年来开展并稳定实施腹腔镜肝脏切除手术、腹腔镜胰腺十二指肠切除术、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术以及腹腔镜胆囊癌根治术等等复杂的肝胆外科高难度手术[13-16]，并取得了较为满意的治疗效果，这为初期尝试经腹腔腹腔镜腹膜后肿瘤切除术奠定了基础。笔者团队既往无开腹腹膜后肿瘤切除的经验，本组病例手术操作时间与国内外大的医疗中心相比略有延长，可能与我们开展的病例少有关外，其他指标前已述及，与文献报道一致。

综上所述，病例选择合适、手术适应证明确，在积累一定腹腔镜操作经验的基础上，经腹入路实施腹腔镜腹膜后肿瘤切除术是安全的，且近期疗效显著。由于病例样本数少，加之随访时间短，腹腔镜腹膜后肿瘤切除术远期效果如何，尤其针对恶性肿瘤病例尚不明确，这是本研究的不足，随着病例积累，这一问题有望得到解决。