基于加速康复外科理念的护理模式对腹腔镜胆囊切除术患者的应用效果

高宝琴，刘永芳，李雪，李泽信，韩艳阳，张永强

(新乡医学院第一附属医院 a.肝胆外科;b.疼痛科;c.麻醉与围术期医学科，河南 新乡 453100)

过去30 a，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其简单、有效、创伤性较小等优点，已被公认为是治疗胆囊炎及胆囊结石等疾病的首选手术方式[1]。由于术后恢复时间较短，LC已成为治疗胆囊疾病的金标准手术方法[2]。与传统手术方式相比，LC引起的术后疼痛较少，但并非完全无痛[3]。有关研究报道，LC术后24 h内仍有65%左右的患者诉有中度疼痛，23%诉有重度疼痛[4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念旨在通过优化围手术期诊疗护理流程，降低患者机体对手术的应激反应，从而减少患者术后疼痛等不适，并缩短住院时间，促进患者术后快速康复[5]。活动性疼痛是指患者在术后进行呼吸功能锻炼、床旁活动、恢复性康复锻炼等功能性活动时感受到的疼痛[6]。多学科协作的多模式镇痛是ERAS围手术期管理的重要环节，也是对患者开展术后功能锻炼、促进患者机体康复的前提条件。因此，本课题组开展了基于ERAS理念的LC患者的术后镇痛护理模式研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用简单随机抽样法，选取2021年6月至2022年6月在新乡医学院第一附属医院肝胆胰脾外科进行LC的98例患者为研究对象，采用简单随机分组法将其分为观察组和对照组，各49例。其中，观察组男26例，女23例；年龄34～72岁，平均(51.88±8.63)岁；疾病类型胆囊息肉9例，急性胆囊炎15例，胆囊结石25例。对照组男25例，女24例；年龄37～72岁，平均(53.16±8.86)岁；疾病类型胆囊息肉11例，急性胆囊炎17例，胆囊结石21例。观察组和对照组的性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)依据临床症状、体征、实验室检查、腹部影像学资料等确诊，符合《Sherlock肝胆病学》[7]相关诊断标准；(2)符合手术指征，且接受了LC；(3)对相关治疗及手术方式了解，签署知情同意书。排除标准：(1)中转开放性手术；(2)合并其他器质性疾病；(3)妊娠及哺乳期；(4)意识障碍等无自主决定能力；(5)术中和术后出现大量出血、呼吸衰竭等严重并发症。本研究经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1常规干预 两组患者均在全身麻醉下接受LC，术者严格按照手术操作标准进行，手术顺利，术毕在麻醉苏醒室复苏后转入病房，无相关手术、麻醉等并发症发生。

1.2.2对照组 根据新乡医学院第一附属医院护理部制定的外科疾病护理规范接受常规护理模式，包括术前宣教、术后疼痛护理、饮食指导、健康教育等。

1.2.3观察组 接受ERAS护理模式。科室成立ERAS医护管理组，护理人员成立急性疼痛护理小组，组长由护士长担任，3名主管护师为小组成员。由组长和小组成员共同查阅胆囊疾病ERAS相关指南和专家共识，制作成幻灯片与科室所有护士共同学习。在实施过程中不断进行培训，内容包括急性疼痛的发生机制、诱发原因、术前和术后疼痛评估方法、多模式镇痛方案、不同镇痛药物和方法的镇痛特点、ERAS疼痛护理措施等，不断优化ERAS护理规范和流程，参考《胆道手术加速康复外科专家共识(2016)》[8]、《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》[9]，并根据科室实际情况制定ERAS术后镇痛管理方案并严格执行，具体措施如下。入院至术前：使用多媒体(如幻灯片讲座、播放视频等形式)和宣教手册，重点介绍包括术前准备、麻醉方式、手术方式、术后麻醉苏醒情况、禁食时间、下床活动时间等围手术期的诊断和相关治疗过程，使患者充分了解其病情和治疗计划，缓解患者的紧张、焦虑、和恐惧情绪，并获得患者及其家属的理解与配合，必要时可于术前晚上口服镇静催眠药物。术前：(1)禁水和清淡流质2 h，术前禁食6 h，术前2 h口服清淡饮料(术能，宜昌人福300 mL)，不做灌肠等机械性肠道准备；(2)戒烟和戒酒，定期评估肺部功能和并发症风险，并进行呼吸功能锻炼，减少术后并发症发生；(3)术前非常规留置鼻胃管和导尿管，若有胃肠胀气且留置鼻胃管的患者，术后应尽早拔除(立即或术后1 d)；(4)采用预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛的概念，术前1～3 d可口服选择性环氧合酶-2抑制剂，或在麻醉诱导前注射；(5)对患者进行疼痛管理教育，通过深入了解患者的性格特征、家庭环境背景、社会角色等，及时发现患者可能存在的心理问题，并运用多种心理学护理手段，如正念疗法、放松训练等方法以缓解患者的紧张、焦虑、烦躁和恐惧情绪。术后：(1)多模式镇痛，包括口服选择性环氧合酶-2抑制剂、患者自控镇痛泵、腹横肌平面阻滞等；(2)麻醉苏醒后，可经口进水，术后第1天恢复经口进食少渣食物；若有消化道重建和胃管留置，在术后第2天拔除患者胃管，逐渐恢复饮水和进食，并根据患者个体耐受情况逐渐增加摄入量至正常机体需求量；(3)音乐疗法，播放平静柔和、旋律优美的音乐，每日2次，每次15～30 min；(4)进行康复宣教，提高早期活动的依从性，患者清醒后可按照要求协助患者进行有效咳嗽、床上翻身等恢复性功能锻炼[10-11]；术后1 d在陪护下根据个人实际情况进行下床活动和康复训练，并根据身体条件逐步增加活动量；(5)采用功能活动评分(functional activity score，FAS)评估不同时间点(每日4次即9：00、12：00、15：00、18：00)患者活动性疼痛程度，且疼痛控制目标为FAS≤Ⅱ级[6]。对评分Ⅲ级的患者可采用非药物干预措施，如与人交谈、看电视、深呼吸、听音乐等转移注意力；对评分Ⅳ级的患者应根据医生建议使用镇痛泵或非甾体类药物来缓解疼痛。

1.3 评价指标(1)首次下床活动时的FAS分级情况。本研究采用FAS对患者术后活动性疼痛进行评价：Ⅰ级，对功能活动无限制；Ⅱ级，轻度限制功能活动，在采用非药物措施后可恢复正常功能活动；Ⅲ级，中度限制功能活动，采用非药物措施后能尝试开展功能活动，但无法完成整项功能活动；Ⅳ级，重度限制功能活动，即使采取了非药物措施，仍然无法尝试开展功能活动[12]。(2)患者术后下床活动时间、住院时间、住院满意度评分。患者住院满意度评定采用新乡医学院第一附属医院自行设计的调查表，共20个条目，根据条目内容设计答案选项，选项均为3个等级，如“能、有时能、不能”“了解、部分了解、不了解”“满意、基本满意、不满意”，从低到高依次评为1～3分，总分20～60分。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据录入与分析。不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后首次下床活动时的FAS分级情况观察组患者术后首次下床活动时FAS分级情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后首次下床活动时FAS分级情况比较[n(%)]

2.2 术后下床活动时间、住院时间、住院满意度观察组患者术后下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.001)，住院满意度高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者术后下床活动时间、住院时间、住院满意度比较[M(P25，P75)]

3 讨论

2016年，国际疼痛协会对疼痛的定义进行了更新，疼痛是一种不愉快的情感体验，是临床中多种疾病的住院伴随症状之一[13]。因此，疼痛被列为国际第五大生命体征[14]。围手术期合理的镇痛方式不仅能够促进患者病情恢复，而且可以减轻患者疼痛，通过直接影响情绪间接影响患者的康复，并给患者带来良好的术后体验。因此，近年来疼痛管理效果已经成为评估医疗服务质量的指标之一[15]。实施有效的术后镇痛管理也是做好ERAS的重要内容。

尽管LC术后疼痛程度要远远小于常规开腹手术，但LC手术切口、术中牵拉操作、气腹等刺激，可引起术后内脏痛、炎性痛、切口痛以及肩背痛等应激反应，使患者术后产生焦虑和烦躁情绪，患者舒适感严重降低，并增加了术后活动的难度，且易引发感染、静脉血栓形成等并发症，甚至可转变为慢性疼痛，从而延缓患者的术后康复，严重影响患者的术后恢复和生活质量[16]。因此，根据疼痛发生的原因和性质实施个体化镇痛和多模式镇痛，重视并优化LC围手术期的疼痛管理，减少患者术后疼痛发生，降低疼痛评分，从而提升护理服务质量。

高红梅等[17]通过研究不同护理方式对LC术后患者疼痛程度的影响，发现预见性护理方法可提前了解LC术后患者疼痛的发生原因，并进行有效总结，较好地缓解了LC术后患者的疼痛。有研究证实音乐疗法能够降低手术患者的术后疼痛，并减少阿片类药物的使用，从而提高患者满意度[18-19]。EARS旨在减轻手术引起的应激，并为患者制定个体化的术后护理方案。本研究将ERAS的理念充分应用到LC术后活动性疼痛的管理中，主要措施包括：缩短术前禁食、禁饮的时间，最大限度地保证患者能量与营养的摄入；术前积极进行健康宣教，提高患者及家属对手术、麻醉及疼痛的认知度，提升患者的心理疼痛阈值；术后通过实施多模式镇痛，采用个体化镇痛措施，如改善病房环境，播放舒缓的音乐，缓解患者紧张、烦躁、不安的情绪等。本研究结果显示，观察组患者术后首次下床活动的FAS分级情况优于对照组，说明基于ERAS理念的护理模式能够减轻患者术后首次下床时的活动性疼痛，与陈文宇等[20]的研究结果一致，有利于鼓励患者早期下床活动，促进切口愈合和机体恢复，有助于改善预后，从而缩短住院时间。

目前在所有的肝胆手术中，LC的ERAS临床应用效果最为显著[21]。相关研究显示，对接受胆道手术(包括LC、胆总管切开探查引流术和胆肠吻合术)的616例患者分别实施ERAS和传统围手术期管理方案，结果表明，ERAS能够减少术后并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，并促进患者的康复[22]。本研究结果显示，观察组患者术后下床活动时间和住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组，与邱小芳[16]的研究结果一致，表明基于ERAS理念的护理模式能够全方位地提高护理质量和水平，有效减轻因疼痛带来的术后下床延迟，打破传统术后需卧床护理的理念，以人性化手段进行个体化护理，可缩短住院时间，减少患者的住院费用，从而提高患者的满意度水平。

综上所述，基于ERAS理念的疼痛护理模式可减轻LC后患者的疼痛感，且安全有效，能够促进患者早日康复，适宜在临床各科室进行规范化推广。