InterTan髓内钉治疗青壮年股骨转子间骨折的疗效

于嘉安，杨 雪，丁莹莹，廉洪宇

股骨转子间骨折一般多见于骨质疏松的老年人[1]，但随着车祸、高处坠落伤的发生率增加，青壮年股骨转子间骨折近年的发生率明显升高[2]。髓内固定是股骨转子间骨折的主流治疗方式，因青壮年患者骨质较好，对骨折愈合后的功能要求较高，故采用InterTan髓内钉固定更为适合[3]。2017年9月～2020年9月，我科采用InterTan髓内钉治疗30例青壮年股骨转子间骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男24例，女6例，年龄37～60岁。均为单侧新鲜闭合骨折。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤18例。骨折AO/OTA分型：A1型2 例，A2型26例,A3型2例。X线片显示股骨转子间伴或不伴外侧壁的骨质连续性中断。患者均有不同程度的患肢短缩外旋畸形，患处骨擦感阳性、疼痛剧烈。伤后至手术时间6～48 h。手术均由同一术者主刀完成。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。患者半截石位于骨科牵引床上，患侧臀垫高，患肢内收5°～10°、内旋10°～20°，行牵引闭合复位，C 臂机透视复位情况。经髂前上棘与水平面的垂线与患肢大腿外侧皮肤股骨干中轴线投影的交点为起点，向远端沿股骨轴线方向做长约3 cm的切口，依次切开至股骨大转子顶点。透视下自大转子顶点徒手或用电钻将1 枚导针插入股骨近端。透视导针位于髓腔轴线上，插入软组织保护套筒，用16 mm开口钻沿导针钻入，将InterTan主钉插入髓腔。将保护套筒放入螺钉导向器手柄内，并紧贴股骨干外侧(此时助手应在近端扶着瞄准器，以免在放置保护套筒时主钉向近端移位)，将拉力螺钉定位导针钻入股骨头颈部，侧位透视调整定位导针前倾角度，正位透视调整导向器保证其位于股骨头颈线第3个1/4内，控制导针进入深度为股骨颈软骨下5～10 mm，为防止置入拉力螺钉时头颈部产生旋转，可在下位螺钉孔插入抗旋杆。测量导针的长度，置入合适长度的拉力螺钉，确认尖顶距控制在20～25 mm，退出抗旋杆，置入比拉力螺钉直径小5 mm的加压螺钉，根据骨折移位情况在透视下决定骨折块间加压程度。拧紧内置防退出螺钉及尾帽，使拉力螺钉、加压螺钉及主钉成为一整体，股骨远端均选静力锁定。透视见骨折复位后，冲洗、缝合切口。

1.3 术后处理监测生命体征8 h后行抗感染、镇痛治疗，并应用利伐沙班10 mg/d×14 d预防深静脉血栓形成。术后第2 天鼓励患者进行床上股四头肌等长收缩训练及踝泵运动。术后第3天鼓励患者扶双拐下地患肢不负重站立。术后1周行髋、膝关节主动屈伸锻炼，配合髋外展、高抬腿训练。患肢术后2周内避免负重，2周后开始逐渐部分负重行走。X线片显示有连续骨痂生长、骨折线模糊时，可在家属保护下弃拐完全负重行走，并逐渐完成独立完全负重行走。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，骨折愈合情况，术后并发症发生情况。② 根据髋关节Harris功能评分标准评价疗效。

2 结果

手术时间33～60 min，术中出血量45～100 ml，住院时间7～10 d。患者均获得随访，时间7～22个月。术后X线片显示颈干角和前倾角恢复良好，内翻纠正，后侧皮质接触良好，股骨颈无短缩。切口均一期愈合。骨痂形成时间6～12周，骨折愈合时间3～4个月。术后未出现下肢深静脉血栓、肢体短缩、头颈切出或短缩、髋内翻、骨折再移位及内固定松动、失效等并发症。末次随访时根据髋关节Harris功能评分标准评价疗效：总分75～95(86.37±5.66)分，其中优12例，良14例，可4例，优良率26/30。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，45岁，左股骨转子间骨折，AO 分型A2型，采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折; B.术后第3天X线片，显示骨折对位对线良好; C.术后1年X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好，骨痂形成；D.术后22个月X线片，显示骨折愈合良好，骨痂形成 图2 患者，男，51岁，左股骨转子间骨折，AO 分型A2型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折;B.术后第3天X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后2个月X线片，显示骨折对位对线良好，有骨痂形成；D.术后7个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，女，60岁，右股骨转子间骨折，AO 分型A2型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折; B.术后第3天X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后7个月X线片，显示骨折愈合良好，骨痂形成，骨折线消失 图4 患者，男，48 岁，右股骨转子间骨折，AO 分型A2 型,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折; B.术后第3天X线片，显示骨折固定对位对线尚可；C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，骨痂形成，骨折线消失

3 讨论

青壮年股骨转子间骨折大部分是高能量损伤，且多为不稳定骨折，同时青壮年患者对患侧髋关节功能的要求比老年人高，故青壮年股骨转子间骨折多数采用手术内固定治疗[4]。手术内固定能使患者早期离床活动，可降低并发症的发生率与病死率，避免非手术治疗出现的髋内翻和外旋畸形的发生[5]。但青壮年股骨转子间骨折采用何种内固定方式仍存在争议。临床证明在不稳定骨折治疗中髓内钉比动力髋螺钉更有优势，但其仍存在抗旋转能力及把持力差的缺点，使得肢体在负重活动时导致内固定松动、髋内翻畸形、螺钉切出，也可能出现术后滑动加压导致头颈短缩及髋部外侧不适[6-7]。

股骨近端髓内固定依据股骨头头钉分为螺旋刀片系统及拉力螺钉系统。由于青壮年患者骨质密度高，股骨头内骨质硬，直接锤击打入螺旋刀片非常困难，需将螺纹钻头钻到相应深度后才能将螺旋刀片打入，因螺旋刀片和螺纹钻头容积不匹配，固定效果欠佳。但在骨密度正常或较高的股骨头内钻入拉力螺钉系统，可起到拉力加压的作用，获得更好的固定效果，从而减少颈干角丢失[8]。InterTan髓内钉属于拉力螺钉系统，其优点有：① 近端采用梯形截面设计符合髓腔的解剖形态，可加强其在髓腔内的旋转稳定性，有效提高在固定大转子外侧壁骨折时的支持作用，加压螺钉和拉力螺钉交锁设计可加强头颈的抗旋转稳定性。② 可对骨折块进行齿轮样的线性加压，同时加压螺钉和拉力螺钉的联合交锁设计可减少拉力钉的切出和Z字效应。③ 远端发夹样设计可缓冲远端对骨的杠杆应力，降低髓内钉远端应力性骨折和术后大腿疼痛发生率。④ 近端4°外翻角可于大转子微创进针，减少对外展肌的损伤，利于患者术后较好地恢复功能。⑤ 通过稳定螺钉使加压螺钉、拉力螺钉和主钉成为一个整体，可有效避免拉力螺钉退钉、股骨颈短缩[9-11]。本研究结果显示，末次随访时髋关节功能优良率为26/30，未发生相关并发症。

综上所述，InterTan髓内钉治疗青壮年股骨转子间骨折能够提供坚强的内固定，且骨折愈合率高，并发症发生率低，患者术后功能恢复良好，效果满意。