两种入路在全膝关节置换术中的应用比较

葛立伟,邵宇飞,崔连锋,李 军,杨良栋,宋 寒

膝骨关节炎的主要临床症状为关节功能障碍、畸形和疼痛等[1]。全膝关节置换术(TKA)作为治疗膝关节疾病的常用术式已相当成熟[2]，但术后常发生疼痛、感染、血栓和膝关节活动不良等并发症[3]。随着微创技术的发展，经肌间隙微创手术逐渐进入临床。传统的经内侧髌旁入路虽能充分暴露手术视野，但会损伤伸膝装置及切断膝降动脉和膝上内侧动脉，进而引起术后膝前疼痛及髌骨轨迹不良等问题[4]。经股内侧肌下入路虽不会损伤伸膝装置及阻碍髌骨血供，但视野暴露较少，手术难度较大[5]。2018年6月～2019年9月，鞍山市中心医院采用经内侧髌旁入路和经股内侧肌下入路行TKA治疗100例膝骨关节炎患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组100例，按照手术入路不同将患者分为经内侧髌旁入路组(51例)和经股内侧肌下入路组(49例)。① 经内侧髌旁入路组：男16例，女35例，年龄48～75(63.52±8.43)岁。左侧19例，右侧32例。体重指数21～30(26.18±3.71)kg/m2。血红蛋白98～139(126.37±10.91)×109/L，白细胞计数3～7(5.44±1.27)×109g/L。骨关节炎34例，类风湿关节炎17例。病程2～14(8.21±3.18)年。② 经股内侧肌下入路组：男17例，女32例，年龄47～74(61.29±6.34)岁。左侧20例，右侧29例。体重指数20～29(25.13±2.55) kg/m2。血红蛋白99～140(124.43±12.82)×109/L，白细胞计数3～7(5.39±1.03)×109g/L。骨关节炎31例，类风湿关节炎18例。病程2～13(8.03±3.01)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一术者主刀完成。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位，膝关节弯曲90°，在正中髌骨上4 cm处至胫骨结节处做切口，切开皮肤、皮下组织。① 经内侧髌旁入路组：在髌骨内缘1 cm外纵向切开暴露关节腔，采用等量截骨技术对胫骨近端和远端进行截骨，反复检查及松解以确保膝关节屈伸间隙平衡。修整髌骨并对其周围进行去神经化，安装膝关节骨水泥型假体。放置引流管，逐层缝合。抬高患肢，给予弹力绷带进行适当加压包扎。② 经股内侧肌下入路组：沿股内侧肌内缘将股内侧肌纤维牵引到外侧，切开关节囊，其余操作同经内侧髌旁入路组。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。术后24～72 h拔除引流管。术后1～3 d冰敷患肢。给予镇痛泵镇痛2 d;给予抗生素3～5 d预防感染；给予抗凝剂7～10 d预防血栓。术后6 h开始踝关节背伸、跖屈训练以及股四头肌等长收缩训练，依据患者膝关节恢复状态，逐渐行直腿抬高运动、膝关节屈曲运动，拄拐或者在助行器辅助下行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，膝关节活动度。② 采用HSS评分评价膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间3～5(3.52±0.38)个月。① 手术时间、术中出血量、术后引流量：两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。② 术后2个月膝关节活动度：两组伸直均可达0°；屈曲：经内侧髌旁入路组为85°～120°(100.02°±8.47°)，经股内侧肌入路组为90°～125°(102.42±7.38)，两组比较差异无统计学意义(t=1.508,P>0.05)。末次随访时，两组伸直均可达0°；屈曲：经股内侧肌入路组为110°～148°(125.28°±9.38°)，明显高于经内侧髌旁入路组的105°～132°(119.73°±8.94°)，差异有统计学意义(t=2.92，P=0.004)。③ 术后3个月膝关节HSS评分：经股内侧肌下入路组为58～89(75.24±6.74)分，明显高于经内侧髌旁入路组的50～71(63.45±7.92)分，差异有统计学意义(t=8.15，P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

两组典型病例见图1～8。

图1 患者,女，66岁，左膝骨关节炎,采用经内侧髌旁入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝骨关节炎，内侧关节间室狭窄、骨质增生，内翻角13°；B.术中切口外观，切开皮下筋膜，经髌旁进入膝关节；C.术后X线片，显示假体位置良好，下肢力线恢复，内翻角2°，后倾角5°；D.术后8个月X线片，显示假体无异常变化，下肢力线恢复良好 图2 患者，女，75岁，左膝骨关节炎，采用经内侧髌旁入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝关节内翻畸形，内翻角18°，膝关节间隙变窄，内侧骨质硬化增生明显；B.术中切口外观，切开皮下筋膜，经髌旁进入膝关节；C.术后X线片，显示假体位置良好，膝关节内翻纠正，下肢力线恢复正常，关节假体间隙良好，内翻角3°，后倾角3°；D.术后12个月X线片，显示假体位置良好，无异常变化，下肢力线恢复良好 图3 患者，女，64岁，右膝骨关节炎，采用经内侧髌旁入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝关节间隙变窄，内翻畸形，内翻角20°，骨性增生明显，关节内有骨性游离体；B.术中切口外观，于膝关节正中做切口，切开筋膜层于髌骨内侧进入膝关节；C.术后X线片，显示膝关节内翻纠正，下肢力线良好，假体位置理想，内翻角2°，后倾角4°；D.术后2个月X线片，显示关节间隙及下肢力线无变化，假体无松动 图4 患者，女，65岁，左膝骨关节炎，采用经内侧髌旁入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝关节间隙变窄，骨性增生明显，关节内可见骨性游离体，内翻角18°；B.术中切口外观，于膝关节正中做切口，切开筋膜层于髌骨内侧进入并显露膝关节；C.术后X线片，显示下肢力线恢复良好，假体位置好，膝关节侧方脱位纠正，外翻角1°，后倾角 4°；D.术后2个月X线片，显示假体位置良好，无松动，下肢力线恢复良好，无骨性增生

图5 患者，女，60岁，右膝骨关节炎，采用经股内侧肌下入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝骨关节炎，内外侧关节间室狭窄明显，内翻角13°；B.术中切口外观，切开皮肤及筋膜层，经股内侧肌下入路进入膝关节；C.术后X线片，显示下肢力线恢复，假体位置良好，内翻角3°，后倾角5°；D.术后2个月X线片，显示假体位置良好，无松动，下肢力线恢复良好 图6 患者，女，74岁，右膝骨关节炎，采用经股内侧肌下入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝骨关节炎，膝关节间隙变窄，内翻角11°；B.术中切口外观，切开皮肤及皮下组织进入筋膜下，找到股内侧肌内侧缘，分离后拉向外侧；C.术后X线片，显示假体位置良好，下肢力线恢复良好，外翻角1°，后倾角3°；D.术后2个月X线片，显示假体位置良好，假体周围骨质无异位骨化 图7 患者，女，67岁，右膝骨关节炎，采用经股内侧肌下入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝骨关节炎，内外侧关节间室狭窄明显，骨质增生明显，内翻角11°；B.术中切口外观，切开皮肤及皮下组织，显露筋膜层；C.术后X线片，显示假体位置理想,下肢力线恢复正常，外翻角1°,后倾角3°；D.术后2个月X线片，显示假体无松动，下肢力线恢复良好 图8 患者，女，70岁，左膝骨关节炎，采用经股内侧肌下入路行TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝关节骨质增生明显，髌股关节间隙狭窄，内翻角17°；B.术中切口外观，切开皮肤显露皮下筋膜层；C.术后X线片，显示下肢力线已纠正，假体位置良好，内翻角3°，后倾角5°；D.术后2个月X线片，显示假体位置良好，无松动，下肢力线恢复良好

3 讨论

类风湿关节炎和骨关节炎为常见的膝关节疾病，传统药物一般无法完全治愈，当疾病发展至晚期时，患者会出现严重的活动障碍和关节畸形，一般采用TKA治疗[6-8]。TKA常用的手术入路有经内侧髌旁入路和经股内侧肌下入路[9]。经内侧髌旁入路作为较经典的TKA入路，具有难度小、显露充分、切口延长简便、安全等优势，但不利于显露膝关节后方和外侧结构[7]。经股内侧肌下入路既保持了伸膝装置的完整，又利于维持髌骨的良好血供，而且技术容易掌握，不延长手术时间,但该术式缺乏延伸性，对于外侧间室显露不如内侧间室[10]。本研究中，手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与文献[11]两种不同入路手术时间存在差异的结论不符，考虑这可能与本研究中经股内侧肌下入路组患者的体重指数较经内侧髌旁入路组低有关，或者与术中采用的截骨方式有关[12]。虽然术中出血量、术后引流量经股内侧肌下入路组少于经内侧髌旁入路，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

经股内侧肌下入路手术并没有将股内侧肌切开，手术过程中没有肌肉面损伤，因此可能血液外渗较少[13-14]。本研究中，术后3个月膝关节HSS评分、末次随访时膝关节屈曲活动度经股内侧肌下入路组均明显大于经内侧髌旁入路组(P<0.05)。考虑原因是，经股内侧肌下入路对组织损伤较轻，不会对髌骨血管造成损伤，对髌骨的轨迹干扰较小，不会对膝关节伸膝装置造成破坏[15],更利于加速患者康复[16]。

综上所述，与经内侧髌旁入路相比，经股内侧肌下入路行TKA治疗膝骨关节炎具有早期膝关节功能好的优势，且不会延长手术时间及增加术中出血量、术后引流量。