膝关节镜结合胫骨内侧开放楔形高位截骨治疗内翻性膝内侧间室骨关节炎

李宗原，石 波，王 陶，唐诗添，康 斌，许 瀚，谢明锐，弋卓君

因膝关节负重的2/3是通过膝关节内侧面传递[1]，故膝关节炎多以内侧间室病变为主。内侧间室病变易引起膝内翻，而膝内翻使下肢力线在胫骨平台上内移而致内侧间室病变进一步加重，形成恶性循环。截骨保膝是一种常用的治疗膝内侧间室骨关节炎方法，胫骨外侧高位闭合外翻截骨需同时截断胫骨和腓骨，腓骨截骨需大范围游离软组织，易损伤腓神经，而且胫骨闭合截骨还会导致肢体长度丢失[2]。胫骨内侧开放楔形高位截骨(OWHTO)因具有创伤小、术中调节撑开角度方便、并发症少等优点,现已逐渐用于临床[3]。近些年来随着关节镜技术的发展，关节镜下操作也取得了较不错的术后效果[4]。2017年6～12月，我科采用膝关节镜结合OWHTO治疗56例内翻性膝内侧间室骨关节炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组56例(57膝)，男15例(15膝)，女41例(42膝)，年龄48～69(61.42±5.12)岁。体重45～76(62.75±7.37) kg。膝内翻 4°～15°(6.61°±2.27°)。K-L膝骨关节炎分级:Ⅰ级27膝，Ⅱ级14膝，Ⅲ级11膝，Ⅳ级5膝。病程3个月～6年。

1.2 手术方法神经阻滞麻醉。患者平卧位。关节镜下全面检查关节内的病变情况，并确认是否适合行截骨矫形术。清理增生滑膜组织，切除或缝合损伤的半月板，清理增生骨赘，射频修整损伤软骨边缘，对于软骨下骨外露者行微骨折处理。大量生理盐水冲洗，注入玻璃酸钠注射液25 mg，闭合切口。以胫骨结节内侧3～4 cm为中心做约45°的斜形切口，长5～6 cm，剥离显露内侧副韧带及鹅足肌腱，插入TomoFix胫骨近端内侧锁定钢板，钢板近端离平台关节面约5 mm，于2孔或4孔置入ø 1.5 mm克氏针。C臂机透视确认钢板位置满意后，剪断克氏针并取出锁定钢板。切开内侧副韧带浅层内侧部分及后内侧部分，插入较宽的Hoffman拉钩或带槽专用拉钩保护其后方的神经血管结构，在鹅足肌腱上缘(关节面下3～4 cm处)，从胫骨内侧向腓骨头尖方向平行置入2枚导针。向外牵拉保护髌腱，内侧截骨线与关节面后倾角保持一致，前侧于胫骨结节后方1.5 cm向前上斜行110°截骨。内侧截骨时将摆锯放在截骨导针下方，摆锯截到距平台外侧皮质约1.0 cm处停止。置入多把专用骨刀逐渐撑开，注意完整保留胫骨外侧骨皮质作为合页。在内侧截骨处插入撑开器，C臂机透视下调整撑开器直至力线杆通过术前设计点。插入钢板并用8枚螺钉固定。对截骨区进行同种异体颗粒骨(置入前使用注射用地塞米松5 mg与生理盐水制成的50 ml溶液浸泡10 min)植骨。于切口后侧置半管形引流条1根，逐层缝合切口，棉垫及弹力绷带包扎。

1.3 术后处理术后48 h内常规使用帕瑞西布钠镇痛。麻醉作用消失后患者开始行踝泵等床上功能训练。术后1 d开始在CPM机辅助下练习膝关节活动度屈曲至60°，此后每天增加10°，术后5 d须达到90°以上。术后1 d扶助行器部分负重行走；术后3～5 d开始完全负重行走并练习上、下楼梯。

1.4 观察指标及疗效评价① 疼痛VAS评分，WOMAC评分，髋-膝-踝角(HKA)，胫骨近端内侧角(MPTA)；② 并发症发生情况，截骨、植骨愈合情况，膝关节活动度，K-L膝骨关节炎分级情况；③ 采用HSS评分评价膝关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间42～48(44.63±2.37)个月。1例切口浅表感染，经加强换药后好转；1例切口下积液，考虑同种异体骨排异反应，经切口单针分开挤压排出积液及氯雷他定抗组胺治疗后好转；4例发生合页骨折，未累及外侧平台关节面，因钢板固定可靠，并未影响术后负重，术后2个月摄X线片复查显示骨折已愈合。无切口深部感染、皮肤坏死、钢板断裂等并发症发生。截骨、植骨处均愈合，时间3～7(3.37±0.86)个月。末次随访时，患者均可完全负重行走，膝关节活动度：伸直-4°～4°(0.46°±1.45°)，屈曲95°～143°(126.96°±10.90°)。疼痛VAS评分、HSS评分、WOMAC评分、HKA、MPTA末次随访时明显优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时，K-L膝骨关节炎分级：Ⅰ级29膝，Ⅱ级14 膝，Ⅲ级10膝，Ⅳ级4膝，其中5膝骨关节炎分级降低1级，其余膝分级无变化；采用HSS评分评价膝关节功能：优22膝，良30膝，中5膝，优良率91.23%(52/57)。

表1 术前及末次随访时患者各项观察指标比较(n=57)

典型病例见图1～5。

图1 患者，女，48岁，右膝内侧间室骨关节炎，K-L分级Ⅳ级，采用膝关节镜结合OWHTO治疗 A.术前正、侧位及下肢负重全长X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后2 d X线片，显示下肢力线矫正良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，截骨处愈合良好 图2 患者，女，48岁，右膝内侧间室骨关节炎，K-L分级Ⅱ级，采用膝关节镜结合OWHTO治疗 A.术前正、侧位及下肢负重全长X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后2 d X线片，显示下肢力线矫正良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，截骨处骨性愈合

图3 患者，男，53岁，右膝内侧间室骨关节炎,K-L分级Ⅰ级，采用膝关节镜结合OWHTO治疗 A.术前正、侧位及下肢负重全长X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后3 d X线片，显示下肢力线矫正良好，内固定位置满意；C.术后19个月内固定取出后X线片，显示截骨处愈合良好 图4 患者，女，60岁，右膝内侧间室骨关节炎，K-L分级Ⅰ级，采用膝关节镜结合OWHTO治疗 A.术前正、侧位及下肢负重全长X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后3 d X线片，显示下肢力线矫正良好，内固定位置满意；C.术后13个月内固定取出后X线片，显示截骨处愈合良好 图5 患者，女，50岁，左膝内侧间室骨关节炎，K-L分级Ⅰ级，采用膝关节镜结合OWHTO治疗 A.术前正、侧位及下肢负重全长X线片，显示膝内侧间室病变，内翻畸形明显；B.术后3 d X线片，显示下肢力线矫正良好，内固定位置满意；C.术后14个月内固定取出后X线片，显示截骨处愈合良好

3 讨论

截骨术通过改变下肢力线异常、减轻内侧间室载荷而达到治疗内翻性膝内侧间室骨关节炎的目的，载荷的再分配能改善膝关节生物力学环境和血液循环代谢[5]，从而消除或缓解疼痛，促进关节软骨修复[6]，改善患者生活质量。OWHTO作为胫骨高位截骨术的一种，已越来越多的应用于临床[7]。

3.1 OWHTO治疗内翻性骨关节炎的手术要点

3.1.1膝内侧副韧带浅层的处理 膝内侧副韧带有浅层附着在胫骨近端内、后侧，与骨膜融合。截骨时须切开内侧副韧带浅层的内侧部分，若此时直接撑开，会导致内侧副韧带浅层后侧部分被拉紧，术后患者易出现较长持续时间的膝内侧胀痛。术中应切开内侧副韧带浅层后侧部分，因内侧副韧带深层仍存在，而且内侧副韧带浅层在截骨线近端仍有部分止点附着，故膝关节稳定性不受明显影响。

3.1.2开放式楔形截骨的要点 内侧开放楔形截骨术只需行一次截骨，术中可精准调节撑开角度；内侧接骨板与外侧合页骨皮质及腓骨可在内、外两侧保护固定截骨面，为早期负重提供强有力的支撑，技术相对简单易行。因外侧平台厚度因人而异，且再往远端为斜行走形，对于外侧平台较薄者，在满足合页点近端厚度时，合页点到平台下斜坡处皮质的距离可能比合页点到平台外侧皮质的厚度还要小一些，故合页厚度可先保留多一些，且术中宜多次透视调整，避免过度截骨及引起合页周围骨折。关于截骨撑开后骨间隙的植骨，研究[8]认为，如果术中外侧合页保持完整，仅有不超过2 cm的撑开间隙，植骨为非必要的。但是经笔者临床观察发现，当矫正角度较大时，明显的骨间隙会延缓骨愈合，植骨可促进骨愈合及患者早期负重，因此，我们采用同种异体骨植骨，起到支撑及诱导骨细胞爬行替代作用，置入前使用地塞米松液浸泡后，虽然早期仍存在一定概率的排异反应，但排异反应较轻，通过排出积液及抗组胺药物治疗可很快得到控制。另外，术后截骨面的早期愈合也为患者早期完全负重提供了支撑，避免接骨板疲劳断裂。

3.1.3力线通过点及矫正度数的选择 OWHTO并发症主要有矫正不足或矫正过度、髌骨下移、感染、内固定物失效等[9-10]，其中矫正不足或过度矫正较为常见。严格把握适应证、制定周密的术前计划可避免部分并发症的发生，尤其是膝内翻的复发。近年来导航系统及截骨导板的应用使矫正度数进一步精确[11-12]。术中多次C臂机透视对角度微调很关键。另外我们发现，术中透视时肢体的内外旋转以及C臂机的位置对角度的判定也有一定影响。术后负重位力线在平台关节面上的通过点往往比术中更靠外侧一些，即术后外翻角度比术中设计大。Gebhard(2011年)报道这种差异可达2°。经过对比分析，我们认为术后外翻角度较术中设计大的原因可能是:(1)术中对内侧副韧带浅层的切开使内侧稳定性轻微降低；(2)力线纠正后，术后负重时外侧间隙载荷较内侧多，间隙变小更多；(3)术中置入拉力螺钉时钢板变形导致胫骨远端产生轻度外翻。因此，术中透视时力线通过平台关节面的点应比术前设计适当稍偏内侧一些，当然，矫正度数及力线通过点也需个体化对待。术前测量HKA可参照Saragaglia(2005年)的术前设计，设计HKA矫正目标值为182°～186°，具体数值可参考患者术前内翻角度、年龄和活动量情况。老年、轻度内翻者可设计HKA达186°，中年、严重内翻者可设计HKA达182°。

3.2 关节镜结合OWHTO治疗内翻性骨关节炎的优势OWHTO虽改变了下肢异常力线、减少了内侧关节面的载荷，但关节内的问题仍不能得到及时解决，尤其损伤严重的关节软骨及撕裂的半月板，经单纯OWHTO恢复较困难，术后效果不太理想。通过关节镜灌洗可有效清除炎性介质和坏死的骨软骨组织碎片，改善关节腔内环境，关节镜下还可清理炎性滑膜、修整破裂的半月板以及松解髌骨外侧支持带，及时有效缓解患者疼痛、不适症状。因关节软骨细胞有一定的自我修复能力，我们行关节镜下微骨折治疗不仅可促进软骨修复，对软骨下骨钻孔直至出血可使软骨表面与髓腔相通，骨髓血中的骨髓间充质干细胞及生长因子流出分布于软骨周围，进一步促进软骨修复及分化，而且微骨折治疗成本效益明显高于自体软骨移植[13-15]。虽然关节镜下治疗短时间内效果良好，但毕竟未能彻底改变下肢异常力线，不能解除内侧过重的负荷，其治疗存在一定的局限性，故须与截骨矫形联合应用才能达到满意的疗效。关节镜结合OWHTO可对关节内、外病变同时处理，关节镜下处理可为软骨修复提供生物环境，OWHTO又为软骨修复提供良好的力学环境[16]，两种术式具有协同作用，保证了软骨修复和症状改善起效的快速和持久。

综上所述，采用膝关节镜结合OWHTO治疗内翻性膝内侧间室骨关节炎，关节内外兼治，既能保证软骨的修复，又能快速并持久的改善患者症状，临床疗效肯定。