两种不同手术方式治疗肩袖损伤的临床效果对比

冉胜强，杨帆，陈林，吴光宇，孙建忠，汪海波

重庆市红十字会医院/江北区人民医院 骨科，重庆 400020

0 引言

肩袖损伤属于特殊类型的肩部损伤，好发于中老年人，且有研究显示患者年龄越大其肩袖损伤的患病率越高[1]。该疾病以关节活动受限、夜间疼痛为典型表现[2]，自限性差，且绝大多数患者需手术治疗[3-4]。其中关节镜下小切口术式为肩袖损伤治疗的经典方法，但术中切口小、手术入路受限，影响修复效果；而全肩关节镜手术的出现，为治疗肩袖损伤患者提供新路径，并取得一定成效。为此本研究选取81例肩袖损伤患者作为研究对象，探讨全肩关节镜、关节镜下小切口手术的临床效果，现做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017年8月-2020年12月期间，选取本院收治的81例肩袖损伤患者作为研究对象，随机分为研究组（全肩关节镜手术，n=40）、对照组（关节镜下小切口手术，n=41），术后随访6个月。研究组男27例，女13例；年龄35～61岁，平均（51.98±6.34）岁；病程1～5个月，平均（3.12±0.41）个月。对照组男24例，女17例；年龄33～59岁，平均（51.61±6.65）岁；病程1～4个月，平均（3.14±0.39）个月。两组间一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会的批准，且患者、家属签署知情同意书。

纳入标准：①术前经查体及核磁共振检查明确诊断为肩袖损伤患者；②经保守治疗3个月以上无效的小于3cm肩袖损伤及小于5cm的肩袖损伤；③患者依从性较好。排除标准：①有肩部手术史；②巨大肩袖损伤（＞5cm）；③因痛风或风湿免疫性疾病引起的肩袖损伤；④依从性差，不遵从医嘱康复训练者；⑤患严重内科疾病不能耐受手术者。

1.2 方法

对照组实施关节镜下小切口手术，本科采用施乐辉全套关节镜手术设备，镜头采用30度镜。完善术前准备，先完成全麻，采用关节镜探查，清除肩关节内已损伤的组织，将肩峰下间隙进行减压处理，同时将损伤后粘连的肩袖组织冲洗彻底，组织钳牵拉破裂肩袖，接着进行小切口手术。穿刺针定位，做一3cm手术切口，将皮肤、组织拉钩分离，再垂直于切口方向剥离三角肌，将肩袖残端组织进行牵拉直至肱骨大结节处，接着将此处完成打磨，植入内排铆钉，用普通缝合针带线行褥式缝合，于大结节外缘2cm处植入外排铆钉，体外过线，直视下调整缝线及肩袖张力，收紧外排铆钉固定，剪线。最后充分止血缝合。研究组实施全肩关节镜手术，同样完善术前准备、手术麻醉，采用关节镜探查，于关节镜下清除肩关节内已损伤的组织，经手术入路置入鞘管，接着切除肩峰下滑囊，肩峰下间隙进行减压处理，将肩峰周围骨质做打磨处理，以确保手术的成功，于此处置入双排带线铆钉，缝合肩袖，必要时缝合肌腱端，并采用双排铆钉固定。术后进行预防性抗感染处理，观察伤口愈合情况。两组患者术后采用外展固定支架固定患肢，并保持外展45°，同时进行被动关节运动训练；术后6周左右，可进行部分主动锻炼，包括屈伸肘关节、腕关节的钟摆运动、手指关节的划圈等，并可借助肩梯、滑轮等辅助训练，锻炼过程中以患者能耐受为止，锻炼从简单到复杂。术后锻炼坚持6个月。

1.3 观察指标

①观察并记录术中出血量、手术时长、住院时间；②术后肩关节疼痛情况以视觉模拟疼痛（visual pain simulation，VAS）评分表示，总分10分，评分≥7分算疼痛明显[5]；③术后肩关节功能以加州大学肩关节功能（University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）评分表示，总分35分，评分34～35分为恢复好，评分29～33分为恢复良，评分29分以下为恢复差[6]；④术后随访期间，观察患者出现感染、肩关节僵硬、肩袖撕裂等并发症。

1.4 统计学方法

统计学处理软件采用SPSS 20.0，计量资料、计数资料分别以（）、（%）表示；比较采用t检验、χ2检验。差异有统计学意义以P＜0.05表示。

2 结果

2.1 比较围术期相关指标水平

研究组患者手术时间长于对照组，但术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 比较围术期相关指标水平（）

表1 比较围术期相关指标水平（）

2.2 比较VAS评分

术前两组间VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6个月不同时间点VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 比较VAS 评分（）

表2 比较VAS 评分（）

注：同组间较术前，*P＜0.05。

2.3 比较UCLA评分

术前两组间UCLA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6个月不同时间点UCLA评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 比较UCLA 评分（）

表3 比较UCLA 评分（）

注：同组间较术前，*P＜0.05。

2.4 比较并发症的发生

两组患者术后随访期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 比较并发症的发生[n（%）]

3 讨论

肩袖亦被称为旋转袖，属于肩关节的特殊部位，对肩关节正常位置、结构具有支撑、稳固作用。肩袖损伤后导致肩关节位置、结构发生改变，并且不具有自限性，若不及时治疗，随着病程延长，肩袖损伤亦会越来越严重，导致肩关节功能严重下降。目前临床上手术是治疗肩袖损伤的主要手段，并以减轻患者肩关节疼痛、改善肩关节功能为目的。但目前手术方式有多种，具体选择何种术式尚存在一定争议。

关节镜下小切口手术是治疗肩袖损伤的经典术式，且取得较好的疗效[8]。但该术式可能切开三角肌，术中创伤增大，从而对术后肩关节功能恢复有一定影响，延长恢复时间，部分患者甚至影响肩关节活动度。全关节镜手术治疗肩袖损伤是近年来新兴的术式，该术式不需切开肩峰前缘，术中对肩关节创伤更小；另外该术式不需剥离、切开三角肌，对周围组织的损伤小，从而可减轻术后肩关节周围组织粘连、影响肩关节功能恢复；该术式术中视野更清晰、操作空间更好，对于损伤的肩关节滑囊组织清除更彻底，从而可促进术后关节恢复[9-10]。

本研究结果示，研究组患者手术时间长于对照组，但术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。说明全肩关节镜手术治疗肩袖损伤可减少术中出血量、缩短住院时间、促进术后病情恢复，但手术时间相对更长。全肩关节镜下术式其视野更清晰、手术操作空间更大，可以避免术中创伤，减少出血量，同时术后恢复更快，住院时间更短；但由于术中视野清晰，能发现更多的损伤组织，从而清除时间更长，故而延长手术时间。与国内研究结果相一致[11-12]。术后随访1、3、6个月不同时间点，研究组、对照组VAS、UCLA评分均优于术前（P＜0.05），但两组间比较无差异（P＞0.05）。由此说明全关节镜、关节镜下小切口手术均可有效减轻肩袖损伤患者疼痛感，并改善关节功能，且两种术式效果相近。术后随访6个月，两种术式术后均未引起严重并发症。

综上所述，对于肩袖损伤患者，全肩关节镜、关节镜小切口手术治疗均能减轻患者疼痛、改善关节功能，其中全肩关节镜术中出血更少、恢复时间更短，而关节镜小切口手术时间更短。