DLBCL患者采取RCHOP联合IFRT治疗的效果观察

刘挺

阳江市人民医院 肿瘤二科，广东 阳江 529500

0 引言

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中最常见的类型，其发病率在NHL病例中占33%左右，是中高度恶性淋巴瘤的主要类型之一[1]。该疾病的原发病灶可以为淋巴结，也可以从原发结外起病，超过一半的患者诊断时会出现结外病变的情况，而胃肠道和骨髓是最常见的累及部位[2]。化疗是DLBCL的主要治疗手段，研究认为超过50%的DLBLC患者可以通过RCHOP（retuximab,cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisone）方案治愈，但是30%～40%的患者会复发，预后不佳[3-5]。因此近年来临床尝试使用RCHOP方案联合累及野放疗（involved field radiotherapy，IFRT）对患者进行治疗。为了观察不同治疗方案患者的预后，以及影响预后的相关因素，本院进行了本次研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2021年1～12月至本院进行DLBCL治疗的患者62例作为研究对象。所有患者均通过病理检查确定诊断。按照来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，序列号为双号患者作为对照组。观察组31例，其中男17例，女14例，年龄41～75岁，平均（55.82±8.69）岁。对照组患者31例，其中男15例，女16例，年龄38～79岁，平均（56.63±9.03）岁。两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本次研究报请医院伦理委员会研究并予以批准。

纳入标准[6]：①经组织病理学和免疫组化检测确定为DLBCL的患者；②初次接受R-CHOP方案治疗的患者；③Ann Arbor分期为I期、II期的患者；④肿瘤最大径≤7.5cm的患者；⑤接受R-CHOP治疗超过3个疗程的患者；⑥年龄＞18岁；⑦肝肾功能无明显损伤；⑧对本次研究知情同意。

排除标准[7]：①已经接受过R-CHOP治疗的患者；②复发性患者；③大包块型患者；④不耐受放化疗治疗，治疗不足4个疗程的患者；⑤合并放化疗禁忌证的患者；⑥同时接受其他方案治疗的患者；⑦给予联合造血干细胞移植的患者；⑧不同意参与本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对照组：患者给予R-CHOP方案进行治疗。具体方案如下：利妥昔单抗注射液（美罗华；进口药品注册证号S20170002，S20 160029；国药准字J20 170034；100mg/10mL）375mg/m2+0.9%氯化钠注射液500mL，d0，静点。环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，进口药品注册证号H20110407，0.2g/瓶）750mg/m2+0.9%氯化钠注射液500mL，d1，静点。注射用盐酸表柔比星（山东新时代药业有限公司，国药准字H20123260）50mg/m2+0.9%氯化钠注射液500mL，d1，静点。注射用硫酸长春新碱（深圳万乐药业有限公司，国药准字 H20057028）1.5mg/m2+0.9%氯化钠注射液20mL，d1，静注。醋酸泼尼松片（华中药业股份有限公司，国药准字H42021526）100mg，口服点。5d为1个疗程。

观察组：在对照组治疗方案基础上联合IFRT治疗。患者RCHOP化疗后接受36～55Gy/次的放疗，共计18～25次。

4个疗程后观察相关指标。

1.2.2 分析指标

比较两组患者临床疗效、治疗前后肿瘤最大径变化情况。

①疗效评价[8]：参考RECIST相关评价标准，完全缓解（complete remission，CR），全部靶病灶消失，全部病理淋巴结短直径减少至＜10mm；②部分缓解（partial remission，PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%；③稳定（stable disease，SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间；④进展（progressive disease，PD）：以整个试验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%，此外必须满足直径和的绝对值至少增加5mm，或者出现新病灶。总有效率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

以患者预后情况为依据进行再次分组，PD为预后不良组，CR+PR+SD为预后良好组。比较两组患者性别、年龄、合并基础疾病、合并B症状、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分、病理分型、Ki-67表达水平、肿瘤原发部位、治疗前淋巴结累及部位、国际预后指数（international prognostic index,IPI）、淋巴细胞百分比、外周血淋巴细胞绝对数（Absolute blood lymphocytes，ALB）、血清乳酸脱氢酶水平（lactate dehydrogenase,LDH）、血清β2微球蛋白（Beta-2-microglobulin,β2-MG）水平。以患者预后为因变量对患者进行Logistic多因素回归分析，观察影响预后的相关因素[9-10]。

1.3 数据处理

用SPSS 19.0统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据，计量资料用均数±标准差（）表示，并采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

观察组患者总有效率为83.87%，对照组为61.29%，观察组患者治疗后总有效率明显高于对照组，且具有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后肿瘤最大径比较

肿瘤最大径治疗前两组无明显差异，治疗后均有所减小，而观察组小于对照组，且具有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后肿瘤最大径比较（）

表2 两组患者治疗前后肿瘤最大径比较（）

2.3 影响患者预后的单因素分析

按照患者预后情况进行分组，预后良好组45例，预后不良组17例，对影响患者预后的因素进行分析后发现，年龄≤60岁、未合并基础疾病、IPI评分≤1、血清LDH≤250的患者预后较好，见表3。

2.4 影响患者预后的Logistic多因素回归分析

以患者预后为因变量对患者进行Logistic多因素回归分析，结果发现IPI评分、血清LDH是影响DLBCL患者预后的相关因素，见表4。

表4 影响DLBCL 患者预后的单因素分析

3 讨论

弥漫性大B细胞淋巴瘤是属于中等至大B淋巴样细胞所构成的肿瘤。肿瘤的细胞核与正常的巨噬细胞的细胞核相当或者更大，是正常淋巴细胞的细胞核体积的2倍以上，因其生长模式呈现弥漫性而得名[11]。2017年世界卫生组织颁布的造血与淋巴组织肿瘤将大B细胞淋巴瘤分为4类：DLBCL（非特殊类型）、其他大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤以及不能分类的B细胞淋巴瘤，其中非特殊类型的DLBCL是最为常见的，也是本次研究中所探讨的类型[12]。DLBCL的发病率占西方成人BHL发病率的25%～35%，发展中国家这一比例更高，发病的中位年龄60～70岁，但儿童和青少年也有发病[13]。患者以一个或者多个淋巴结迅速肿大为主要临床表现，临床症状与肿瘤累及的部位有关，未累及其他部位的患者通常无明显临床症状，烧伤出现发热、盗汗、体重减轻，即我们所说的B症状。

作为高侵袭性肿瘤，多因素化疗是最为有效的治疗手段之一。CHOP是临床的静点疗法，即环磷酰胺、阿奇霉素、长春新碱、强的松联合用药[14]。近年来RCHOP方案的出现进一步提高了治疗的有效性，即在CHOP方案基础上加入抗 CD20的单克隆抗体-美罗华。美罗华的主要活性成分为重组利妥昔单抗，利妥昔单抗是人鼠嵌合型单克隆抗体的一种，具有特异性结合跨膜抗原CD20的作用。CD20抗原位于前B淋巴细胞和成熟B淋巴细胞表面，但不会在造血干细胞、前B细胞以及正常浆细胞的正常组织中进行表达。CD20在发生抗原抗体结合后不会发生内在化，也不会从细胞膜上脱落，因此不会在血浆中存在游离抗体，所以不会与抗体出现竞争性结合的情况。但是利妥昔单抗与B细胞上的CD20抗原结合后，会启动免疫反应，该反应介导B细胞溶解。体外实验显示[15]，利妥昔单抗具有增强人B细胞淋巴细胞株对某些化疗药物敏感性的作用。累及野放疗（IFRT）是指仅对于有肿瘤的区域进行放疗。这种放疗明显减少了射线对人体的损伤，同时又起到了辅助化疗的作用。

从本次研究来看，观察组患者总有效率为83.87%，对照组为61.29%，观察组患者治疗后总有效率明显高于对照组，肿瘤最大径治疗前两组无明显差异，治疗后均有所减小，而观察组小于对照组，且具有统计学差异（P＜0.05），说明RCHOP方案本身对于DLBCL具有较好的效果，单独应用有效率为61.29%，而联合累及野放疗后，有效率可以提升至83.87%，可见累及野放疗能够进一步提高DLBCL治疗的有效。在对于患者疗效的影响因素上看，63例患者中，预后良好45例，预后不良17例，按照患者预后情况进行分组，对影响患者预后的因素进行分析后发现，年龄≤60岁、未合并基础疾病、IPI评分≤1、血清LDH≤250的患者预后较好。以患者预后为因变量对患者进行Logistic多因素回归分析，结果发现IPI评分、血清LDH是影响DLBCL患者预后的相关因素[16]。可见IPI评分以及血清LDH水平是影响患者预后和疗效的关键因素。IPI评分是国际淋巴瘤预后因素研究组所建立的侵袭性淋巴瘤预后情况预测模型，作为指导淋巴瘤治疗应用于临床[17]。LDH是体现机体内能量代谢过程的重要酶之一，几乎在人体所有的组织中均存在。因此当组织出现少量的坏死病变情况下，LDH就会释放入血液，进而血清中含量增加，因此对于某些恶性肿瘤的诊断具有辅助作用。

综上所述，弥漫大B细胞淋巴瘤患者采用R-CHOP方案联合累及野放疗治疗预后更佳，能够明显提高患者疗效，缩小肿块。患者IPI评分、血清LDH是影响DLBCL患者预后的相关因素，因此治疗时应注意进行观察，以评估患者预后。