转移部分桡侧腕屈肌腱重建舟月韧带治疗腕关节不稳疗效观察

周海波 张高孟 黄显军 姜磊 郭征东

腕关节活动范围较大，其屈伸及旋转活动均以头月关节为中心进行［1］。关节囊韧带较松弛，月骨凹状关节面较浅，且月骨位于腕部各骨中心，远近端及双侧面均为关节面，仅月骨前后角有韧带附着，因此在外伤时月骨周围易发生脱位［2］。在腕关节损伤过程中，腕部各韧带损伤并发月骨或月骨周围脱位引发腕关节不稳最为常见［3］。腕骨脱位占全身关节脱位的0.4%，虽然较少发病却是腕部最严重的损伤之一。由于腕骨数量多，解剖关系复杂，故在临床易漏诊常引发严重的并发症。腕骨间韧带损伤严重，腕骨间失去紧密连接，腕关节的稳定性较差，即使早期手法复位或闭合撬拨法很难达到解剖复位，且容易再脱位。2012年9月至2019年8月作者应用转位移植部分桡侧腕屈肌腱重建舟月韧带的方法治疗6例（7手），效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共6例（7手），其中男5例，女1例；年龄21～53岁，平均35.4岁。致伤原因：机器压伤3例（4手）；滚筒绞伤2例，钢丝绞伤1例；有3例伴血管神经损伤，1例伴掌骨骨折，急诊行保肢手术及掌骨固定，有3例为闭合性损伤。腕部均为择期手术，均在术后1个月内手术。

1.2 手术方法 患者行臂丛麻醉，沿手腕背做“S”形切口，切开皮肤、皮下筋膜组织，“Z”形切开腕横韧带。牵开伸肌腱，探及关节囊。“T”形切开腕关节囊，可见桡腕关节、腕中关节脱位，舟、月、头状骨移位，腕背侧关节韧带撕裂。予复位舟月关节，头月关节。平行舟骨纵轴用空心钻出一宽约2.7 mm骨隧道；左前臂掌桡侧做小切口，切取桡侧腕屈肌尺侧半约10 cm长（保留腕部止点），将肌腱转位穿过舟骨隧道，牵至月骨近端备用。C型臂X线机确认舟月关节复位良好，克氏针固定舟月关节。撬拨复位头状骨，克氏针固定舟头骨关节。C型臂X线机探查腕关节及诸骨位置，内固定满意后。于月骨近端沿月骨纵轴咬出一骨槽，使肌腱能自槽内通过。将肌腱经过月骨骨槽至腕关节尺侧韧带下穿出、反折后拉拢固定舟月关节。于骨槽内钉入两枚锚钉，将肌腱通过锚钉编织固定于骨槽内。缝合腕关节囊、腕横韧带，缝合皮肤。石膏托外固定。术后6周取外固定，8周拔出克氏针，锻炼腕关节活动。见图1～16。

图1 腕背侧皮肤切口；图2 舟骨、月骨、头状骨间韧带撕脱，舟月、月头关节脱位并头骨、月骨移位，关节面部分损伤

图3～4 平行舟骨纵轴用空心钻出一宽约2.7 mm骨隧道

图5～6 左前臂掌桡侧做小切口，切取桡侧腕屈肌尺侧半约10 cm长（保留腕部止点），将肌腱转位穿过舟骨隧道，牵至月骨近端备用

图7～8 C型臂X线机下复位舟骨、月骨、头状骨，分别用克氏针固定舟-月骨、舟-头状骨

图9～10 在月骨近端关节面中间做一小槽，使肌腱能自槽内通过。将肌腱自腕关节尺侧韧带下穿出、反折

图11～12 在月骨槽内打入2枚锚钉，将肌腱固定于骨槽内，重建舟月韧带

图13～14 缝合修复腕关节韧带及腕横韧带

图15～16 患者术后1年，随访见左腕关节掌屈、背屈活动可，左手感觉可，手伸直功能正常，且可活动至半握拳状，平素无疼痛，左手劳作后稍有不适

2 结果

本组6例（7手），术后伤口均愈合良好，术后6周取外固定，8周取内固定行腕关节功能锻炼，术后随访半年至一年，腕关节活动良好。

3 讨论

腕部损伤和不稳定的分类：国外有学者将腕部不稳定分为背屈不稳定，掌屈不稳定，尺骨偏移，背侧半脱位；也有人根据伤后X线片显示腕骨间隙是否随腕关节的活动而变化分为静力性不稳定和动力性不稳定。临床常用的腕部不稳定分类包括：①月骨前脱位；②舟骨旋转性半脱位；③经舟骨月骨周围掌侧脱位；④经舟骨月骨周围背侧脱位；⑤月三角关节和腕中关节不稳定；⑥其他不稳定类型。

腕关节损伤伴脱位在临床较少见，且腕骨数量多，在X线片相互重叠，故腕骨脱位甚至骨折在临床上易误诊而错过最佳治疗时机。有研究指出月骨周围脱位的首诊漏诊或误诊率可达20%［4］。故详细的询问病史，规范的查体，以及患腕的CT三维重建都必不可少。

ROBERT等［5］认为腕骨脱位常伴随腕部韧带撕脱及腕部不稳，故对于所有的腕骨脱位均应在急诊时复位。张伟国［6］等认为月骨脱位手术时采用腕背侧切口，不仅易显露月骨且可以避免腕掌侧过多的肌腱、神经、血管。但张麒云等［7］经掌侧入路经皮撬拨复位治疗月骨脱位也取得较满意的疗效。传统方法治疗腕部脱位伴腕部不稳，主要是经背侧入路，采用周围腕关节韧带转位修复，缺点是只修复背侧韧带，掌侧仍不稳定，若关节仍疼痛不适，需再从掌侧切开修复，增加手术难度及患者痛苦。作者采用移植部分桡侧腕屈肌腱重建舟月韧带，经背侧入路，避开掌侧的神经、血管、肌腱等，同时暴露清晰，能够在直视下复位各脱位的腕骨，并修复腕背侧韧带。关键是经舟骨纵轴的骨隧道穿过转位肌腱，且在月骨近侧开骨槽并将肌腱通过锚钉固定于槽内，固定牢靠，且拉拢固定周、月骨的同时提供轴心的稳定性，相当于一侧入路提供了掌、背双侧的稳定性。且移植转位的是桡侧腕屈肌的尺侧半，并不影响腕关节的屈曲功能。