维持性血液透析合并血液灌流对尿毒症合并高血压患者毒素清除作用及神经内分泌激素的影响

王 婷， 李玉芳， 张 丽， 王 顺， 焦丽娟， 帕热旦木·托乎提

(新疆医科大学第一附属医院肾内科， 新疆 乌鲁木齐 830054)

尿毒症临床上又称慢性肾衰竭，是一种由肾脏功能衰退或消失所导致的一系列病症和代谢功能紊乱共同作用形成的综合征，其实际是慢性肾衰竭末期各种症状共同影响的综合体[1]。目前血液透析属于临床治疗尿毒症的主要手段，多数患者会选择通过长期维持透析方式进行治疗尿毒症，在我国尿毒症患者选择血液透析的比例约占90%[2]。尿毒症患者长期维持性血液透析容易导致合并高血压的产生，高血压长期存在则导致患者左心负荷加重，心负荷长期存在逐渐引发心力衰竭，导致心脏死亡的风险大大提高，严重影响患者的生命健康。而高血压的形成可能与患者体内产生的大分子毒素不能有效清除有关，大分子毒素的不断蓄积，致使心脏血管承受较大压力的负荷，形成一个恶性循环，可能诱发患者心律失常、心力衰竭等不良反应[3]。相关报道[4]指出，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)合并血液灌流(Hemoperfusion，HP)可有效清除尿毒症合并高血压患者体内的毒素，且临床疗效较好。还有研究[5]证实，患者体内毒素和患者血液透析后并发不良反应密切相关，因目前有关HD合并HP治疗尿毒症合并高血压患者对于毒素清除作用及神经内分泌激素影响的报道相对较少，因此本研究选取合并高血压的尿毒症患者92例，探讨MHD合并HP对患者体内毒素清除作用及神经内分泌激素的影响变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：统计分析我院2018年6月至2020年6月收治的92例合并高血压的尿毒症患者的临床信息资料，采用数字表法将92例患者简单随机分为观察组(n=46)和对照组(n=46)。对照组男性患者22例，女性患者24例，年龄21～71岁，平均年龄(47.13±9.82)岁，透析龄9～73(27.1±7.5)个月；观察组男性患者21例，女性患者25例，年龄23～70岁，平均年龄(46.83±8.92)岁，透析龄9～75(28.3±7.8)个月。纳入标准：①患者年龄>18岁；②高血压符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[6]和尿毒症符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[7]相关诊断；③维持性血液透析时间超过半年，透析时间规律；④患者知悉研究内容目的，签署相关知情书。排除标准：①心力衰竭、心肌梗塞等心血管系统或精神系统疾病；②患者临床资料不全或丢失者。两组患者的男女比例、年龄、透析龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：对照HD组给予维持性血液透析治疗，每周透析次数为3次，透析时长为3-4h，透析设备采用费森尤斯型透析器；观察组患者在对照组方案基础上，加以血液灌流技术每周1次每次2h，灌流器采用中性树脂H A 130由珠海丽珠生物医用材料公司生产，主要分为两步：第一步为辅以血液灌流下血液透析2h，其流速一般为180～200mL/min,直至饱和血液灌流系统；第二步为单纯常规血液透析4h，其流速一般为220～300mL/min。两组透析液均采用碳酸氢盐，其流速为500mL/min；对照组和观察组疗程均为12个周。

1.3观察指标：两组患者治疗前、治疗12周后采血检测毒素相关指标CRP、Hcy、β2-MG、HA、PTH水平变化，运用放射免疫法检测β2-MG，其余均利用HPLC-MS联用法检测；两组患者治疗前、治疗12周后采血检测神经内分泌激素相关指标AngⅡ、PRA、Ald水平，用HPLC-MS；以及两组患者治疗后的不良反应情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗前毒素水平差异无统计学意义(P>0.05)，经过12周治疗后，观察组患者体内相关毒素CRP、Hcy、β2-MG、HA以及PTH水平经过治疗后均有一定的降低；且观察组治疗后毒素水平与治疗前差异比较有统计学意义(P<0.05)；对照组患者β2-MG水平降低，CRP、Hcy、HA、PTH均有不同程度的提升；观察组治疗后的毒素水平与对照组对比统计学差异明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后相关毒素水平变化

组别HA(mg/L)治疗前 治疗后PTH(pg/mL)治疗前 治疗后观察组35.65±20.1422.76±10.21*304.87±27.92131.76±14.85*对照组34.11±21.0936.32±21.69*301.34±25.98334.12±27.45*t0.3583.8360.6280.532P0.7210.0000.5320.000

2.2治疗前后神经内分泌激素变化：两组患者治疗前神经内分泌激素AngⅡ、PRA、Ald水平差异无统计学意义(P>0.05)，12周治疗后，观察组患者的AngⅡ、PRA、Ald均有一定的下降，且观察组治疗后毒素水平与治疗前差异比较有统计学意义(P<0.05)；对照组患者治疗后AngⅡ、PRA、Ald水平也有一定的下降；两组患者治疗后较治疗前的下降值差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后神经内分泌激素变化

2.3两组治疗后两组不良反应对比：两组患者治疗后，观察组患者不良反应发生率(17.39%)明显低于对照组患者(36.96%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后两组不良症状对比

3 讨 论

尿毒症患者代谢紊乱以及相关并发症均可加剧患者病情，提高治疗难度，威胁患者生命健康。尿毒症毒素主要分为3类：蛋白质结合类毒素、中大分子毒素以及小分子毒素，蛋白质结合类如CRP、Hcy、PCS等，中大分子为β2-MG、PTH等，小分子毒素主要以尿酸、肌酐为代表[8]。血液透析主要作用于降低血液中的小分子毒素，并不能有效清除血液内的蛋白结合类毒素和中大分子毒素，因此患者体内此类毒素形成严重堆积，导致各种并发症的形成，严重影响患者的生命健康[9]。而血液灌流技术则弥补了这一缺陷，可以有效清除血液内的蛋白质结合类和大分子类毒素，但是由于单一血液灌流不能除去多余水分从而不能调节血液内电解质平衡和酸碱平衡，且血液体外的温度循环也很难保持恒定，对于灌流器的血液极易造成破坏或血凝的风险[10]。一般情况下，蛋白质结合类毒素主要由肠道细菌氨基酸分解形成，然后随尿液排出。然而对于MHD患者来说，蛋白质结合类毒素由于多种因素难易排出，在体内逐渐积聚，导致患者生存质量严重下降。蛋白质结合类毒素的异常升高会导致患者动脉粥样硬化、感染性疾病发生的风险增高[11]。PTH由甲状旁腺形成的内分泌激素，在调节钙、磷代谢的过程中有非常重要的作用，而体内PTH过多积聚同样形成严重的毒副作用，导致相关代谢紊乱以及组织损伤，同时由于PTH具有抑制红细胞的作用，可以导致尿毒症患者诱发贫血症状[12]。PTH同样致病作用广泛，例如糖尿病肾病、早老性痴呆、动脉粥样硬化等。Hcy是一种蛋白质结合类毒素，是导致动脉粥样硬化的危险因素，同时与心脑血管系统疾病有密切的联系，另外Hcy水平升高会增加患者抑郁症、痴呆诱发的风险[13]。尿毒症患者体内极易形成并积聚的大分子毒素之一就是β2-MG，高β2-MG血症可导致患者关节、骨、肌腱、肾、韧带、心等坏死病变，严重可以威胁患者生命。CRP与肾性贫血、动脉粥样硬化以及营养不良的发生密切相关，另外在心肌梗死、动脉周围疾病以及中风的形成有直接或间接的联系。

长期接受MHD治疗的患者极易诱发顽固性高血压，也是尿毒症患者比较常见的并发症之一，长久MHD治疗患者神经内分泌状态紊乱，可能会造成患者血压异常上升，且同时会影响各种心血管疾病的形成。MHD患者体内一般会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)，RASS激活后会形成并输出神经内分泌激素AngⅡ、PRA、Ald，患者由于透析水分减少，肾小球动脉细胞激活，增加分泌PRA，进而诱导Ald、AngⅡ不断释放，缩血管效应进而增强，导致患者血压升高。AngⅡ过分释放会损伤血管内皮细胞，同时与血栓形成以及动脉粥样硬化右密切的联系[14]。因此，分析HD合并HP对尿毒症合并高血压患者毒素清除作用及神经内分泌激素的影响有重要的临床价值。

综上所述，MHD合并HP可以有效清除尿毒症合并高血压患者毒素，以及降低相关神经内分泌激素水平，减少不良症状的发生，然而本研究的样本量有限，结果可能会存在一定差异，今后研究中可能需要进一步扩大样本量用以证实本次研究结果。