冲击波联合下肢负重振动训练治疗脑卒中后下肢肌痉挛的疗效观察

王 腾， 孟海超， 王正田， 王晓娜， 常永霞

(河北北方学院附属第一医院康复医学科， 河北 张家口 075000)

脑卒包括缺血性和出血性卒中，好发于40岁以上群体，且男性多于女性。目前随着脑血管病的发病率逐年上升，并且大多数患者伴有功能障碍，恢复过程中高达90%的患者会发生肢体痉挛，致残率较高，给患者身心带来极大困扰，脑卒中后肌痉挛的出现成了阻止康复进程的一大难题[1]。有研究显示，临床上多采用肌松药物抑制病情进展，但此类药物副作用较高且费用高昂，在有效性和安全性方面存在缺陷，因此，制定适合脑卒中后肌痉挛患者的康复方案，已成为临床研究的热点问题[2]。超声引导下可直观了解肌肉等生理结构，在此基础上，给予冲击波治疗可提高治疗效果，本研究针对脑卒中后下肢痉挛状态的患者，通过常规康复训练联合体外冲击波下肢负重振动训练，运用肌电图采集肢体表面肌电变化，超声肌肉结构参数评估肢体痉挛肌张力，康复评定量表进行评定，关节活动度及运动功能评定，从而分析超声引导下体外冲击波联合振动训练治疗脑卒中后肌痉挛患者的临床疗效及功能，以期为临床治疗脑卒中后下肢痉挛供理论依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2019年1月至2020年1月我院收治的120例脑卒中后下肢痉挛患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究获得伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言相关医学伦理原则。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》中关于脑卒中的诊断标准，且经颅内CT或MRI检查确诊；②首发脑卒中且病程<3个月；③年龄18～80岁；④单侧肢体功能障碍；⑤MAS(Modified ashworth scale，MAS)评定均伴有下肢肌肉痉挛状态，MAS 3级；⑥无认知功能障碍，能理解并配合治疗者；⑦知情同意。排除标准：①影像学检查证实双侧多发性病灶者；②外伤等原因造成的关节挛缩、活动受限者；③出现新病灶者，有认知及交流障碍等无法配合治疗者；④合并心、肺、肾等脏器的器质性疾病以及免疫、凝血功能异常疾病；⑤曾接受手术针对肌肉痉挛的治疗措施者；⑥入组前已接受针对性治疗者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:两组患者入院后均接受康复训练、心理干预、药物等常规抗下肢痉挛治疗方案。①康复训练：包括痉挛肌肉牵伸、站立位平衡训练、步态练习、生活能力练习等。康复师指导患者自主完成痉挛肌肉牵伸练习，必要时给予患者持续主动牵拉治疗，使痉挛肌肉得到较好松弛。每次康复训练持续45min，每天进行1次，每周5～6次，以患者耐受为准。②心理干预：脑卒中和下肢痉挛可造成患者体态、行为发生显著变化，患者容易出现焦虑、恐慌、绝望等负性情绪。责任护士在实施常规护理和治疗的同时，需要密切关注患者心理状态，并向患者介绍脑卒中、下肢痉挛治疗药物、康复方式、效果和预后，使患者树立信心。③药物治疗：根据患者临床症状给予针对性用药，包括抗凝血、抗纤维化、预防感染以及营养脑神经，病情较为严重者可按照医嘱接受巴氯芬片等肌松类药物治疗。在常规抗下肢痉挛治疗方案基础上给予观察组患者体外冲击波联合下肢负重振动训练。①体外冲击波治疗：患者取俯卧位，选择腓肠肌内侧头、胫后肌肌腹、比目鱼肌作为冲击治疗的治疗点，使用GTS2型体外冲击波治疗仪(比利时Gymna Uniphy公司生产)进行治疗，探头紧贴上述肌肉肌腹，参数设置：强度1.5bar，频率6Hz，每个治疗点冲击1500次。每两天治疗1次，每周治疗3次，连续治疗4周。②下肢负重振动训练：采用德国Novotech公司生产的Galileo Med M plus型全身振动训练系统实施治疗，选择以中间轴为转轴的上下摆动式单维振动，规则正弦波振动，治疗前检查设备、确保其性能良好，向患者说明仪器使用及训练方法；振动时，指导患者站在振动平台上，双手扶持位于振动器前方的保护栏并两脚分开与肩同宽，身体前倾45度左右，双膝稍屈曲，不能坚持者可采用坐位，坐于木凳上，双足踩于振动平台上，髋、膝关节保持90度弯曲；设备参数设置：低振幅4mm，低频率10Hz，每次训练20min，1次/d，连续训练4周，为1个疗程。

1.3观察指标:分别于治疗前和治疗结束后评价患者以下指标。

1.3.1肌张力评定:采用改良Ashworth痉挛评定量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[3]进行下肢肌张力评定，分为0-4级，共6个等级，0 级为0 分，1 级为1 分，1+级为1.5分，2 级为2 分，3 级为3 分，4 级为4 分，分值越低表示下肢肌张力越低。

1.3.2运动功能评定:采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[4]评价运功功能，其中下肢部分总分34分，分值越低表示下肢运动功能越差。

1.3.3功能性步行能力:采用功能性步行能力量表(Functional ambulation category scale，FAC)[5]评价，其中，不能行走或在2人帮助下行走(0分)；需在1人连续扶持下减重并保持平衡(1分)；在1人持续或间断扶持下行动(2分)；可在无人扶持下活动(3分)；可在平地独立活动，上下楼或上下坡需帮助(4分)；可以独立活动(5分)。总分25分，得分越高表示患者功能性步行能力越好。

1.3.4日常生活能力:采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)[6]评定，包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制等10项内容，总分100分，得分越高表明日常生活能力越好。

1.3.5关节活动度(ROM):测量踝关节背屈的主动运动范围(active range of motion，A-ROM)、被动的运动范围(passive range of motion，P-ROM)。

1.3.6超声肌肉结构参数:采用美国GE公司生产的Vivid E9型肌骨超声仪对患者下肢腓肠肌肌肉结构参数(muscle architecture parameters，MAP)进行测定。患者在静息状态下俯卧于检查床上，双足自然放松垂于床沿，暴露患侧小腿。医生向患者足底施加阻力并要求患者做抗阻下踝跖屈动作，充分暴露腓肠肌轮廓，快速在腘窝和跟骨中点连线的中点处标记定位点，将超声探头垂直于小腿后方定位标记处并与小腿长轴平行，充分接触皮肤，由内侧向外侧水平逐渐移动，寻找腓肠肌外侧头肌纤维的超声图像，在超声图像清晰稳定时，固定图像并应用内置计算机软件包测量肌肉结构参数，测量参数包括肌肉羽状角度(pinnate angle of muscle，PA)、肌纤维长度(musele fiber length，FL)和肌纤维厚度(muscle fiber thickness，MT)。每个数值测3次，取其平均值。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后各项指标比较:两组患者治疗前MAS评分、FMA评分、FAC评分、改良Barthel指数、A-ROM评分和P-ROM评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，两组患者MAS评分均显著低于治疗前，FMA评分、FAC评分、改良Barthel指数显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者各指标治疗前后差值的比较显示，观察组治疗后的MAS评分差值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，FMA评分、FAC评分、改良Barthel指数、A-ROM评分和P-ROM评分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后各指标比较

2.2两组患者治疗前后超声肌肉结构参数比较:治疗前，两组患肢超声肌肉结构参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，两组患肢超声肌肉结构参数均改善，PA和MT显著降低，FL显著增加，与组内治疗前均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后超声肌肉结构参数差值比较显示，观察组治疗后患肢PA和MT差值低于对照组，FL差值显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后超声肌肉结构参数比较

3 讨 论

随着脑卒中发病率的上升，目前已成为我国致死率最高的原因，同时也是成年人致残的首要原因，临床常见病症为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，猝然昏扑、不省人事，或突发口眼歪斜、半身不遂、神志迷茫等[7]。诱发脑卒中的病因包括血管性危险疾病、年龄、性别、不良生活方式等因素，生活中常见的预防为主外，脑卒中康复过程也尤为重要。痉挛状态是脑卒中患者临床康复治疗过程中常见的并发症，发病3个月内痉挛状态的发生率达19%～42.6%，痉挛患者的关节变得强直、僵硬，严重阻碍其康复训练的效果和功能[8]。治疗痉挛的传统方式有物理治疗、神经溶解技术、手术、口服药物等，各有优缺点。

本研究中，两组患者治疗后的MAS分级显著改善，MAS评分显著低于治疗前，FMA评分、FAC评分、改良Barthel指数显著高于治疗前(P<0.05)。而观察组患者治疗后MAS分级Ⅰ级比例显著高于对照组(70.00%vs50.00%)，Ⅲ级比例显著低于对照组(0.00%vs15.00%)，MAS评分显著低于对照组，FMA评分、FAC评分、改良Barthel指数、A-ROM评分和P-ROM评分显著高于对照组(P<0.05)。进一步分析了两组患者患肢肌肉结构参数的变化，结果发现，两组患者治疗后PA和MT显著降低，FL显著增加(P<0.05)；观察组患者治疗后患肢PA和MT显著低于对照组，FL显著高于，差异有统计学意义(P<0.05)。

目前，体外冲击波多用于骨科疾病，应用于脑卒中后肌痉挛的资料非常有限。研究表明：冲击波可改善痉挛肌肉的纤维化和黏弹性，同时还具有缓解疼痛的作用，可间接降低患者的紧张，从而起到降低肌张力的作用[9]。振动训练是近年来兴起的一种安全、经济、操作简单的康复新技术，在肌肉痉挛治疗中具有重要作用，该方法可通过以下机制发挥作用：①站立状态下，机械振动通过足底转移至关节处，使肌梭、腱梭等本体感受器产生兴奋，继而促使大脑皮层产生兴奋，重塑运动控制中枢，并诱发骨骼肌牵涉反射，提高神经肌肉功能。②振动减少Hoffman反射，通过激活后抑制以及树突状细胞极化降低肌张力。③诱导Ⅰa型传入纤维，抑制单突出反射兴奋，减少牵张传入神经“占线”，降低运动神经兴奋进而改善肌张力。振动训练治疗SCA病人时，不但可以增加屈肌力量，同时也增强了伸肌力量，中枢神经系统的协调性也得到了增强，肌肉的反应与协调能力也得到提高，脑卒中后肢体肌痉挛状态的改善疗效显著。对于脑卒中病人来说，其优点和较高的安全性是传统力量训练和常规治疗无法比拟的。本研究结果说明体外冲击波联合下肢振动训练治疗脑卒中后下肢肌痉挛的病人时，可同时增加屈肌力量和伸肌力量，并进一步增强中枢神经系统的协调性，提高肌肉的反应与协调能力，克服了常规训练中无法同时增强伸肌力量的弊端，避免了由于力量不均衡导致的肌肉拉伤，在应用于脑卒中后肢体肌痉挛状态的改善疗效显著。

综上所述，对于脑卒中后下肢肌痉挛病人，在常规抗痉挛康复中应用体外冲击波联合下肢负重波振动治疗，下肢肌力得到明显提高，很大程度上缓解下肢痉挛状态，同时患者的躯干稳定性、姿势控制能力得到改善，二者联合应用，起效快、经济易行、副作用少，但目前临床上二者联合治疗肌痉挛的研究较少，还需多样本进一步进行研究。