输血科应用案例库线上线下相结合的实习生带教模式初探

高仕萍 陆兴热 高世荣 杨顺云 资云菊 陈凤羽 蔡德康 缪丽萍

医疗体系的不断完善和发展以及2016 年7 月输血医学二级学科的设立，标志着输血医学已经独立于检验医学，正式成为独具特点的医学学科[1-2]。实习阶段教学是输血教育中的基础核心部分和关键阶段，也是培养临床实用型人才的重要阶段，全国各医学院校及教学实习基地不断进行教学与实践的探索和研究，期望输血实习期实现理论与临床实践工作的高效衔接，以适应新时期输血事业的发展需求[3-5]。多年来笔者也一直不断探索，努力提高输血实习带教工作，培养适应医疗发展的输血人才[6]。笔者尝试编写输血案例库借助互联网技术进行线上线下相结合的实习生带教，取得较好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年5 月—2020 年5 月度实习生100 名作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与试验组，各50 名。试验组当中男女分别为12 名和38 名，年龄为20～22 岁，平均年龄（21.05±0.45）岁；对照组男女分别为10 名和40 名，年龄为20～22 岁，平均年龄（21.15±0.35）岁。两组研究对象的一般资料之间差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 教学原则

统一教学大纲，统一带教老师，试验组接受案例库线上线下相结合的新式教学模式进行学习，对照组接受传统跟班及授课带教方法进行学习，实习结束后进行问卷调查和理论操作成绩考核[7]。

1.2.2 病例分析准备

病例一：女，36 岁，壮族，妇科患者，阴道流血8 d，发热3 d。

相关资料：有妊娠史和生育史，B 超提示：子宫体积增大，子宫内不均质稍低回声声像（8.5×4.5 cm）。血常规：WBC 17.22×109/L，HCT 16%，HGB 46 g/L。HCG 974.1 mIU/mL，CRP 206.10 mg/L，PLT 51×109/L。临床治疗：申请RBC 输注5 U。血型：类孟买OHm A 型。

课前作业：（1）什么是稀有血型？（2）输血申请指标是否合理？每单位RBC 可提升Hb 至多少？

课堂学习要点：（1）类孟买OHm A 型血型鉴定要点：类孟买血型是孟买血型的一种亚型，工作中常误判为“O”型。该患者是工作人员用与“O”型去白悬浮RBC 交叉配血实验，经3 次相配不相合时发现。血清常规鉴定OHm A 型血型，因缺乏A、B、H 抗原而被忽略，最后通过吸收放散试验证实RBC 上有微弱ABH 抗原，血清学证实为类孟买型H 缺乏分泌型。（2）输血策略：此类患者输血原则一般只有靠自身储血、亲属间同型互助和他人同型捐献。该患者启动家属互助献血及特殊情况输血程序，其哥哥（OHm A）交叉配血相合400 mL全血、弟弟（OHm B）洗涤红细胞2 U 输注，无输血反应。

课后作业及思考：（1）ABH 抗原；（2）交叉配血实验中不规则抗体筛选试验的重要性。强调在条件不足实验受限制谱细胞的情况下，在反定型中需做O 细胞试验，不使稀有血型漏检，影响临床治疗、造成患者负担。

病例二：女，27 岁，ICU，产后大出血3 d，少尿1 d，外院转入。

相关资料：外院患者2 d 前順娩1 女活婴，产后2 h，患者出血子宫收缩差，阴道流血，止血效果不佳，在气管插管全麻下行“子宫次切除术”，产时及术中出血约4 200 mL，患者并发多脏器功能障碍，并逐渐出现少尿症状，病情危重，转入本院治疗。查体：急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）24 分，T 36.5℃，P 118 次/分，BP 139/84 mm/Hg，面罩吸氧，危重病容。实验室检测：WBC 12.8×109/L，Hb 73 g/L，HCT 22.1%，PLT 13×109/L，PT 12.6 s，APTT 39.6 s，INR 1.08，FIB 3.16 g/L，双 肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音。诊断：子宫切除术后；产后大出血；失血性休克；呼吸衰竭；急性肺水肿；代谢性酸中毒；急性肾损伤；消化道出血；低蛋白血症；呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）。治疗：抗感染、气管插管、止血、抑酸、祛痰、补液治疗。

课前作业：（1）实验室结果分析；（2）产科患者输血特点。

课堂学习要点：（1）产后休克特点：容易继发性弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和多脏器衰竭等严重并发症，是威胁产妇生命安全的危险因素。（2）病理生理改变及输血目的：血管内皮损伤、血管痉挛、纤维蛋白沉积、血小板聚集与消耗和终末器官缺血等，输血的目的是快速增加血液的携氧能力，补充丢失的凝血因子及消耗的其他凝血成分，提高Hb 水平及补充血容量，防止DIC 发生。（3）输血策略：患者处于休克期，需改善凝血功能；启动大量用血紧急预案，用大量输血指导方案（推荐稿）建议临床血液品种，去白悬浮红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板（1 ∶1 ∶1）输注；必要时进行血浆置换；该患者按顺序及比例快速输注血小板、冷沉淀、红细胞、冰冻血浆，及时改善临床出血，为后续抢救工作赢得时间。

课后作业及思考：（1）大量用血紧急预案；（2）各成分血的输注顺序。

病例三：男，77 岁，耳鼻喉科，凝血障碍失血性休克。

相关资料：无输血史，确诊为“左口腔底中分化鳞癌”，于入院9 d 行手术。术前实验室指标：PT 11.5 s，APTT 28.6 s，TT 21.7 s，PI-IN 0.88 s，FIB 2.20 g/L，Hb 110 g/L，HCT 23.9%，PLT 109×109/L，手术顺利，术中出血约900 mL，未输血。术后转ICU，出现术区出血渗血，急诊检验：PT 15.9 s，APTT 83.9 s，TT 21.8 s，PI-IN 1.44 s，FIB 0.94 g/L，Hb 72 g/L，HCT 21%，PLT 65×109/L，申请输注RBC 5 U 及新鲜冰冻血浆500 mL，无不良反应。第3 天皮肤瘀斑，面色苍白，Hb 94 g/L，出现血管危象。当日输注去白悬浮RBC 6 U 及新鲜冰冻血浆300 mL，无不良反应。至第11 天共输注去白悬浮RBC 28 U，2 200 mL 血浆，但患者一直昏迷，急诊凝血酶原时间（prothrombin time，PT）72.1 s，APTT 75 s，FIB 2.29 g/L，Hb 64 g/L，PLT 72×109/L。血栓弹力图检测，检测结果：R 21.7 min，K 5.6 min，angle 28.5，MA 43.7 mm，CI-16.5。

课前作业：（1）什么是血栓弹力图检测？（2）凝血四项与血栓弹力图检测区别。

课堂学习要点：（1）血栓弹力图检测原理：血栓弹力图检测原理为模拟整个凝血过程，体现的是各凝血因子的功能。凝血四项检测为各因子含量，特别是FIB的含量，后期因受其降解产物的影响，会出现结果降低程度与病情严重不符，但两者在判定患者病情上相互补充，缺一不可。（2）输血策略：患者机体出现凝血障碍的失血性休克，需尽快处理以免危及生命。按常规目前凝血酶原时间结果（PT）70.1 s，APTT 75 s，FIB 2.26 g/L，理应继续输注新鲜冰冻血浆。最后根据血栓弹力图结果：R 20.7 min，K 5.5 min，angle 29.5，MA 42.7 mm，CI-17.1，选择输注冷沉淀和红细胞，停止输注新鲜冰冻血浆，最终患者脱离危险并痊愈出院。

课后思考：为什么后续停止输注新鲜冰冻血浆。

病例四：女，52 岁，ICU，自发性蛛网膜下腔出血（左侧颈内动脉床突段动脉瘤破裂出血）入院。

相关资料：患者既往多次输血史，诉患巨幼RBC 性贫血（具体病史不详）、高血压、糖尿病15 年（胰岛素治疗）。查体：一般情况差，T 36.5℃，P 96 次，R 21 次，BP 181/101 mm/Hg。化验结果：RBC 1.82×109/L，Hb 68 g/L，WBC 2.86×109/L。头颅CT 结果：环池、天幕密度增高，考虑为蛛网膜下腔出血，双侧脑室后角内出现少量出血。临床诊断：（1）自发性蛛网膜下腔出血（左侧颈内动脉床突段动脉瘤破裂出血）；（2）中度贫血（巨幼RBC 性贫血）；（3）高血压，3 级极高危组；（4）2 型糖尿病。次日行脑动脉血管造影及动脉瘤介入栓塞术，术后第2 天 Hb 48 g/L，申请输注去白悬浮RBC 3 U，冰冻血浆200 mL，输注12 h 后查Hb 61 g/L。第3 天临床申请输注去白悬浮RBC 2 U，12 h 后复查Hb 75 g/L，未发生不良反应。患者进入术后第8 天，Hb 突然下降到34 g/L，小便颜色深茶色，尿胆红素升高，血清抗人球蛋白直接、间接试验反应均阳性（+）。

课前作业：（1）预习抗人球蛋白实验；（2）什么是自身免疫性溶血性疾病？

课堂学习要点：（1）患者为继发慢性自身免疫性溶血反应，诱因复杂。通常情况下，应对此类患者，主张积极消除病因是治疗的关键步骤，不建议输血，但如果要进行手术或贫血严重危及生命，可依据《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》《自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识》谨慎制订输血方案。（2）输血策略：最终患者选择新鲜献血再洗涤的红细胞，两者均认真经过血型鉴定、抗体筛查，完成交叉配血等试验后，临床缓慢滴注，密切观察，4 d 后未出现输血反应，病情平稳后出院。

课后思考：（1）自身免疫性疾病为什么尽量不选择输血治疗？（2）洗涤红细胞与去白悬浮红细胞有什么区别？

病例五：男，44 岁，因头颈部刀伤入院。

相关资料：9 h 前外伤致颈部、左耳廓、左手臂受伤大量流血入院。WBC 17.53×109/L，Hb 83 g/L，PLT 229×109/L。PT 12.5 s，APTT 21.7 s，PI-IN 1.0 s，FIB 1.91 g/L。查体：T 37℃，P 109 次/分，BP 102/68 mm/Hg，痛苦面容，贫血貌，其他无特殊。临床诊断：（1）外耳廓裂伤；（2）颈部、背部、左上肢皮肤裂伤；（3）咽后间隙、咽旁间隙软组织损伤；（4）颈椎、左颞骨、骨折及全身多发刀刺伤；（5）失血性贫血；急诊手术，备去白悬浮RBC 3 U，血浆400 mL 输注，手术中输血过程顺利，无不良反应。手术顺利结束，紧急复查血常规，结果显示Hb 为90 g/L，伤者家属认为距离正常血红蛋白120 g/L 还不够，强烈要求再次输血。

课前作业：（1）内外科RBC 输注指征；（2）输血是否是唯一治疗手段。

课堂学习要点：（1）输血策略：该患者家属以患者见义勇为受伤为由，强烈要求对患者进行输血治疗。考虑到患者家属的激烈情绪，临床医师按其要求开具申请单。随后经输血医师与临床医生共赴现场核实患者病情，皆认为此患者不必再接受输血治疗。经查，其生命体征平稳，精神状态转好，伤口无新的血液渗出，心率、血压均正常，最终说服患者家属再次复查血常规，结果显示Hb 105 g/L，证明该患者不必继续输血治疗。（2）医德医风学习：输血工作通常面临如何安全、合理、科学地使用血液的问题。作为输血医务人员此时要体谅他人的感受，深入临床，仔细了解病情，运用专业知识，坚持合理、科学的输血原则，解除家属及媒体的误解，消除不良影响，同时避免滥用和浪费血液。

课后思考：（1）医务人员职责；（2）输血工作的重要性。

1.2.3 对照组

对照组实施常规教学方式，跟班带教，带教老师根据教学大纲安排结合临床案例制定教学计划，多媒体PPT 授课，课堂小讲课，完成相关专业复习、课后作业、出科考核。

1.2.4 试验组

试验组实施案例库结合线上线下相结合方式：（1）首先建立教学组长微信群，确定教学组长，其余教师为组员，大家共同分析学生现状及教学目标及能力要求安排，制定教学任务；（2）开课前通过微信下发实习任务，先让学生预习教学内容并提出讨论，教师对问题进行解答，锻炼学生自主学习能力；（3）运用相关案例视频进行在线教学视频学习，教师与学生形成线上交流讨论、答疑，带教老师通过微信线上功能完成教学活动，线下学习只需完成实践操作及课后作业。

1.3 观察指标

（1）教学认可度：运用问卷调查方法了解该模式优势及输血专业认知，实习结束对学生发放，完成后收回。每项项目认可度=该项目问卷中选择“能”的人数/总人数×100%。

（2）考核成绩：对照组与试验组进行专业理论和实践考核评分，试卷内容相同，满分150 分（操作50 分，理论100 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，教学认可调查中认可人数为计数资料，以n（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学认可度

教学结束以后，试验组学生的教学认可度明显比对照组的教学认可度高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 教学认可度问卷调查表（n=50）

2.2 考核成绩

对两组学生的考核成绩进行比较可得，试验组的考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组与对照组专业知识考核成绩比较（分，）

表2 试验组与对照组专业知识考核成绩比较（分，）

3 讨论

临床输血发展迅速，在现代理论与实践中，从血液采集到受血者接受血液治疗的全部过程，涉及多个技术环节，这些技术环节又分别由不同的医疗单元完成，专业内容涉及范围广，名词新颖，概念繁多，比较深奥抽象，并且输血专业实习时间普遍偏少，应用常规的跟班实践结合课带教老师堂教学模式进行教学，虽然在一定程度上提升学生们的专业知识及技能，但多处于被动学习，理解应用较吃力，一定程度上学生们对临床案例的接触也不足，导致其临床解决能力不足，带教效果并不十分理想，已不能满足现代输血医学的培养目标[8-10]。

近年来互联网发展迅速，在医学教育领域被充分运用，新的教育模式不断涌现，网课、慕课、大数据分析在各大院校教学中悄然盛行，作为实习带教基地，必须紧跟教学步伐，进行实习带教模式改革，所以对临床输血全过程编写为案例库，利用网络信息进行线上线下教学，学生可以随时登录微信平台观看视频，反复学习，无论在那个环节或那个专业，理论或实践过程中遇上问题均有教师及时分析及解答，极大地提高了临床输血各专业的实践技能，取得明显效果和认可度[11-13]。通过线上和线下相结合的教学方式进行教学能够有效的对学生构建起一种密集化教学的教学模式，有助于学生形成新的学习思维，不仅能够满足学生的学习需求，同时也能帮助医疗机构培养更多的人才[14-15]。所以说线上线下结合案例库教学在输血实习带教教学模式在临床输血教学的应用效果较好，增强了学生学习的主观能动性，对学生掌握相关专业知识有极大的促进作用，对全面提升教学质量提供了新的方向，总的来说研究有极大意义。

该模式虽然提供了多元化的学习环境，能快速理解临床输血各个环节知识点，学习内容丰富，但教师投入水平要求较高，一定程度上教师参差不齐，平台的功能应用和图文视频制作还需加强，对基层教学推广存在一定的难度，因此，在后续的输血案例库线上线下教学模式摸索中需不断完善。

综上所述，使用案例库线上线下相结合带教模式对输血实习生进行带教，应用效果较好，可以提升学生对教学的认可度，同时也能提高学生的考核成绩，对输血专业实习带教模式提供了新方向。