PBL联合CBL教学法在脑血管病临床教学中的应用初探

张涛 陈正 高阳 刘晟 邢海龙

脑血管病是神经外科的重要章节，其主要研究颅内各种血管源性脑组织病变引起的脑功能障碍。本章节的内容不仅涉及复杂的神经生理学和神经解剖学，而且具有症状多变、神经系统体检要点繁多、病情危重等特点。传统的教学方法是根据教材直接向学生传授知识，这种教学模式由于概念抽象，专业性强，教学内容缺乏互动性，导致学生对本章节的学习兴趣和积极性较低，教学效果欠佳。然而，大多数医学院校仍采用传统的教学模式，这给临床实习教学工作带来了巨大的挑战[1-3]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种基于问题的启发式教育，以学生为中心，以教师为主导，旨在培养学生的临床教学能力。其本质在于充分发挥问题在学习过程中的导向作用，调动学生的主动性和积极性[4-6]。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是运用教科书的知识和实际的病例，在教师的引导下，学生主动思考，讨论，解决问题，了解病因，诊断疾病；对疾病的处理和转归的认识更加深刻[7-9]。本文通过对PBL 与CBL 联合进行脑血管病的教学应用进行了初步的探讨，以期找到一种更符合临床教育质量的新途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月在滨州医学院附属医院神经外科临床实习学生60 名，采用随机抽取的方式分成试验组和对照组，每组30 名。对照组男14 名，女16 名，平均年龄（22.37±1.03）岁。试验组男15 名，女15 名，平均年龄（22.77±0.90）岁。两组之间的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明具有可比性。

1.2 教学方法

两组的教师为神经外科同一个副主任医师。两组的教学时间均为18 h，教学内容符合教学大纲要求。对照组采取了常规教学方式，通过幻灯片和多媒体讲解，结合教学查房、教学讲座、疑难病例讨论等教学活动，使学生更好地了解病情。教师在课堂上主要讲授教材知识，并根据学生的提问进行解答。

试验组采用PBL 联合CBL 教学法。具体流程如下：（1）教师课前预先整理教学内容和相关的病例数据，并告知学生们将以此为中心寻找相关的文献资料，同时预习本章节的知识。首先引导学生根据相关病例资料找出与疾病相关的知识点和概念，然后相互交流进行总结，总结出来的问题可以继续查找文献资料来解决。然后，学生把遇到的困难提出来，其他学生可以一起讨论并补充相关的知识要点。在这一时期，教师的作用主要是引导作用。（2）教师提出案例和问题。学生们以教学内容为基础来选择各种脑血管病中典型的临床病例，并通过这些典型病例提出此种脑血管病中具有的特点问题。例如，对于基底节区的脑出血，可以提出如下问题：有哪些初步的诊断？基底节区出血的原因是什么？辅助检验是什么？鉴别诊断有哪些疾病？该病的进展情况如何？保守治疗与手术治疗的适应症各是什么？术后会出现的哪些并发症？这些并发症该怎样尽量避免发生？治疗疗效和预后怎么样？由1 名学生进行解答，有纰漏的地方其他学生可以补充相关的知识要点并一起讨论疑难问题。（3）临床实践。征得患者同意后，学生根据患者或家属口述收集病史并进行详细的体格检查，然后详细阅读患者的颅脑CT、MRI 及检验结果等辅助检查，然后根据搜集的临床资料来总结和整理初步诊断思路，并与其他学生一起制定鉴别诊断和治疗方案。（4）沟通、讨论、总结。学生根据课前查阅的相关资料，结合此次的临床资料进行讨论，提出病例遇到的相关困难和问题，其他成员可对提出的困难和问题进行讨论和解答，互相分享不同的观点。教师在此阶段要起到指导的作用，最终对全部学生存在的具有共性的不足之处进行总结并提出改进措施。通过这4 个阶段，学生对疾病的病因、临床症状、进展情况及鉴别诊断都有了更深入的了解，并且通过分享自己的观点认识到了自我的认知局限与不足，最后教师将困扰大家的难点问题归纳总结并给出详细的讲解，令学生对脑血管病知识的理解进一步加深。

1.3 观察指标

1.3.1 自我能力评分

在临床实习后，两个小组对脑血管病的学习兴趣、不同脑血管疾病的理解能力、理论联系临床能力、医患交流能力等进行了评估[10]。每个项目得分均为25 分。

1.3.2 基础理论考评及临床病例分析考评

实习结束后由科室2 名主治医师分别对两组学生进行闭卷基础理论考评并对考评结果进行打分[11]。临床病例分析考评通过学生对临床病例的病史采集、体格检查、辅助检查的分析，做出的初步诊断及诊疗方案的结果进行打分。每项考评满分为50 分。

1.3.3 教学满意度问卷调查

问卷调查表总分10 分，根据以下进行分类[12]：5 分以下为一般，5 分及以上、9 分以下为基本满意，9 分及以上为非常满意，满意度=基本满意+非常满意。

1.4 统计学方法

数据处理与统计学分析采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计量资料采用（）进行描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组学生在对脑血管病学习兴趣、不同脑血管病的理解能力、理论结合临床的能力、医患沟通能力4 个方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。试验组的基础理论考评及临床病例分析考评理论成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明试验组学生对不同脑血管病的理解程度以及理论结合临床的能力均有所提高，见表2。在教学满意度方面，试验组18 名学生非常满意，8 名学生基本满意，4 名学生认为一般；对照组10 名学生非常满意，9 名学生基本满意，11 名学生认为一般，试验组的教学满意度也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组学生综合能力自我评分（分，）

表1 两组学生综合能力自我评分（分，）

表2 两组学生理论及病例分析考核成绩比较（分，）

表2 两组学生理论及病例分析考核成绩比较（分，）

表3 两组学生教学满意度比较[名（%）]

3 讨论

在临床教学中，实习是一个非常关键的环节，也是培养医学生把基本理论运用到临床教学中的一个重要环节。传统的“填鸭式”的授课方式，以教师为核心，教师在课堂上讲授基本的理论和实际操作技巧，而学生对教材内容的学习却是消极的，缺乏参与性。它的优势在于使学生能够从教科书中得到系统的知识，而不能完全地调动学生的学习热情，使学生发现问题、思考和解决问题的水平没有得到显著的提升。

脑血管病是一类涉及神经、循环系统的复杂多变的疾病。随着放射科、介入治疗技术的发展，脑血管疾病在临床教学中的应用越来越广泛。如何使初出茅庐的学生更好地掌握脑血管病的基础理论、基础知识和基本技能是一项十分困难的工作。由于这一章的内容复杂且难懂、课时有限，因此，传统的教学方式很难让学生在较短的时间内掌握较为复杂的名词和抽象的脑神经疾病的理论。

PBL 教学法重点是培养学生的基础理论和基础知识，它更适用于课堂授课，能够增加学生对于课本基本知识点的掌握。但是由于学生的临床实践经验不足，并没有真正地理解和掌握有关的知识，PBL 的应用更多的是针对本专业的临床问题，而忽略了与其他学科的联系。在临床实践中，在分析和总结患者的情况时，不仅要掌握本专业的基本知识，常常需要多个专业的相关知识才能对病情做出准确的判断。而CBL 教学法主要强调以案例为根本，这种教学模式的核心在于把病例作为基础，教学的主体是学生，学生在教师的引导下进行讨论学习。因此，CBL 教学实际上是一种对临床诊断和治疗的模拟，学生运用自身的基础知识和基本技能，对患者的病情进行有效的分析和讨论。而患者的病情往往不是单个章节所学知识就能进行覆盖的，因此需要学生联系其他以前学过的知识对患者做出综合的诊断、鉴别诊断及治疗。因此，CBL 教学可以从某种意义上弥补PBL 教学法的缺陷。这不仅仅是突破了现有学科间的局限，使学生能够亲自面对“患者”，评判自己对专业知识掌握应用程度，还可以让学生体验到人文关怀在疾病治疗中的作用。

PBL 联合CBL 教学可以围绕一个真实的临床病例，通过引导学生不断发现和解决问题，在教学过程中可以高度模拟临床工作的过程和思维方式，从常见疾病的临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等方面引导学生进行思考；并且可以结合脑血管病的神经解剖和神经生理基础知识使学生的对本章节更容易理解和记忆，实现了基础理论知识与临床实践的充分结合，弥补传统教学模式的不足[13]。在此教学模式下，学生可以在轻松活跃的学习环境下主动参与病例讨论，不仅能够有效激发学习的积极性，表明自己的观点，而且通过讨论，学生们可以更好地理解这些基本的理论知识，从而提高他们的实际操作能力、团队合作能力和思考能力[14-15]。在本研究中，接受PBL 联合CBL 教学方法的学生在脑血管病学习兴趣、不同脑血管病的理解程度、理论与临床结合能力及学科前沿掌握能力这4 个方面及出科理论考核成绩、病例分析考核成绩均高于对照组，学生的满意度也高于对照组，验证了PBL 联合CBL 教学模式的可行性，不仅提高了学生学习的兴趣和积极性，并且可以显著地提高脑血管病教学水平，在脑血管病的临床教学应用中取得了良好的效果。

相对于传统教学模式，PBL 联合CBL 教学模式也有一定的局限性，表现为不仅课堂上的多媒体教学时间缩短，也使学生的课前预习和课后复习花费了大量的时间和精力[16]。另外，由于部分学生在课前预习中没有完全理解课本内容，导致在教学过程中不能完全理解教师提出的问题，难以深入病例讨论。