PBL联合MDT教学法在脑梗死教学查房中的应用研究

王锐 焦卓敏 黄山 李兵

住院医师规范化培训，简称住培，是毕业后医学教育的必要内容，起着承前启后的作用，是培养合格临床医师的必要途径[1]。临床教学查房是住培教学的重要手段之一。传统教学查房模式是以指导教师为中心，以理论教学为主，在住培的实际教学和临床技能提升方面存在诸多问题，不能满足教学需求[2]。因此，需要教师积极探索最佳的教学查房模式。目前有多种辅助教学手段等使临床教学更加多样化，激发了学习兴趣、提高了教学质量，比如以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）联合多学科协作（multidisciplinary treatment，MDT）教学法在一些涉及多学科的疾病教学实践中取得了较好的教学效果[3-7]。脑梗死是目前我国发病率及死亡率最高的疾病之一，该病病因及并发症较多，涉及多个学科（如神经科、脑外科、心内科、呼吸科、内分泌科等），属于教学的重点和难点[8-9]。临床实践中，脑梗死疾病治疗异质性较高需要参考多个学科的治疗意见。因此，本研究在住培脑梗死教学查房中，对住培学员分别采用MDT 联合PBL 的教学方法和传统教学查房模式培训，通过检测学员的考试成绩及学员和患者的满意度指标，对比上述两种教学方法的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照纳入及排除标准，将2020 年4 月—2021 年4月在哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科参加住院医师规范化培训的学员共56 名入组，采用Excel 随机数法将学员随机分成试验组和对照组。学员入科时进行神经系统疾病相关基础知识测试。试验组教学查房采用PBL联合MDT 教学法；对照组采用传统教学查房方法。

入组标准：（1）学历为全日制本科；（2）毕业后直接进行住培；（3）自愿入组。

排除标准：（1）有过临床工作经历；（2）进入住培3 年级的学员；（3）不愿入组。本项目经院伦理委员会批准且所纳入住培学员均自愿签署知情同意书。

试验组（MDT 联合PBL 教学查房）与对照组（传统教学查房）各28 名学员，其中，试验组女学员14 名（50%），男学员14 名（50%），对照组女学员18 名（64.29%），男学员10 名（35.71%），二者学员性别比例差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组学员年龄（26.25±1.73）岁，对照组学员年龄（26.89±1.73）岁，二者差异无统计学意义（P＞0.05）；入科考试成绩满分为100 分，试验组学员成绩为（63.93±1.72）分，对照组学员成绩（64.32±4.81）分，二者差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

指导教师均有3 年教学经验以上的副主任医师，对照组采用传统查房模式（按照本院教学查房标准）：（1）选取临床适于教学的典型病例，主管患者的住培学员复习病史、指导教师备课。（2）在教学查房时指导教师提出本次教学查房的重点、难点并指出注意事项。（3）随后查房进行问诊及查体。教师针对其不足进行必要纠正和指导。（4）指导教师对患者病史特点、诊断依据、重要辅助检查意义及治疗方案选择等进行提问和解答，同时讲解脑梗死疾病诊治的最新进展。（5）最后点评住培学员表现，提出改进意见，归纳住培学员临床病例诊治中应掌握的内容，布置相关思考题。

试验组采用PBL 联合MDT 查房：（1）选取临床适于教学的典型病例，住培学员复习病史、教师备课，同时将住培学员分成小组并制作PPT。（2）在教学查房时教师提出教学查房的重点、难点并指出注意事项。（3）以临床上常见的实际问题为引导，指导学员通过认真询问病史和规范查体，再结合辅助检查，进行定位、定性诊断及疾病鉴别诊断，同时提出相关问题。（4）进行MDT 讨论。根据查房病例的临床特征，邀请神经外科、心内科、内分泌科、呼吸科与康复科，进行MDT 讨论教学，引导学员对多个相关学科的进行知识交叉融合参与讨论。（5）每组学员对本组的PPT 进行讲解，以问题为中心，结合病例特点，进行启发式提问，由住培学员问答，指导教师作补充更正。教师进行点评。

1.3 观察指标

住培学员在神经科轮转通常为2 个月，对试验组及对照组的学员入科后每一月进行1 次典型脑梗死患者教学查房，共2 次。轮转结束后，对所有学员进行评价。

1.3.1 临床考核

临床考试包括3 部分：基础理论笔试、病例分析和临床技能考核。（1）基础理论笔试（闭卷），理论为神经科相关疾病理论（按教学大纲要求）满分100 分；（2）病例分析为临床在院患者典型病例（不局限于脑血管疾病）满分50 分；（3）临床技能操作考核包括神经系统查体和腰穿满分50 分。

1.3.2 学员对教学查房满意度评估

全部教学活动结束后，对两组学员发放匿名调查问卷，由学员自评。问卷调查包括6 项内容：（1）是否提高学习兴趣；（2）是否提高自主学习能力；（3）是否提高团体合作能力；（4）是否提高自信心；（5）是否提高基础理论掌握；（6）是否提高临床诊治能力。每项二选一。

1.3.3 患者满意度评价

学员出科临床病历考核后，通过问卷调查患者满意度，内容包括：非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意五项，单选，由患者或其家属填写。满意度=（非常满意+比较满意+一般）人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据采用Excel 录入和整理，SPSS 23.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组出科考试成绩对比

出科考试为3 方面，包括基础理论知识、临床实际病例分析、实践技能。试验组出科理论成绩（87.36±4.33）分高于对照组出科理论成绩（84.18±6.30）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组出科病例分析成绩（44.14±3.17）分明显高于对照组出科病例分析成绩（41.36±3.67）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；试验组出科操作考核成绩（44.36±2.60）分明显高于对照组出科操作考核成绩（42.57±2.94）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组学员和对照组学员出科考试成绩对比（分，）

表1 试验组学员和对照组学员出科考试成绩对比（分，）

2.2 试验组和对照组住培学员问卷调查对比

两组发放问卷56 份，匿名填写，问卷回收率100%，全部问卷有效。结果显示：采用PBL 联合MDT教学法较传统教学查房能有效促进学员的学习兴趣、提升自主学习能力、加深基础理论掌握、增强自信心、提高团队合作能力和临床诊治能力，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组学员和对照组学员对教学满意度调查问卷评估［名（%）］

2.3 患者对试验组和对照组住培学员满意度对比

患者调查问卷共发放56 份，问卷回收100%，均为有效问卷。调查结果显示：采用MDT 联合PBL 教学查房的学员较传统教学查房的学员更能获得患者满意度，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者对试验组学员和对照组学员满意度评估［名（%）］

3 讨论

在住培期间，要面向住培学员开展严格的规范化、系统化的临床教学，使其强化医学理论知识、操作技能和临床思维方法。神经系统疾病专业性较强，另外与多学科知识交叉，是住培学员临床学习的难点。PBL 教学模式是目前临床医学教学较为常用的模式[10-13]，由教师创建问题，学员自主收集资料，展开讨论，进行分享与总结。这种模式对于已经具有一定临床基础的住培学员是更为适合的，近年来广泛应用在临床教学中。MDT 以患者为中心，以循证医学为依据，以疗效为目的，相关多学科专家共同分析，保障患者获得最佳的诊疗方案[14-16]，这种教学模式对培养学员的价值观、人道主义精神、医患沟通能力有重要作用。如果能将MDT教学与PBL 教学融合，必将进一步提升教学效果，提高学员能力。

本研究在住培教学中以脑梗死教学为例，采用MDT联合PBL 教学法探讨教学效果。入组住培学员年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），入科测试成绩等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），这说明学员在入组前对神经科知识掌握基本相近，在教学查房中分别经过MDT 联合PBL 教学法和常规教学法后，从MDT 联合PBL 教学过程来看，一方面，MDT 联合PBL 组学员自主查找文献，提高了自主学习的能力。在医师的职业生涯中，无论什么级别的医师，其自学能力是十分关键的，医师通过自学获得新知识、新技能紧跟前沿。另一方面，MDT 联合PBL 的教学查房不仅使学员对神经科知识有了全面掌握，又学会了将多学科知识融会贯通，极大地激发了学习兴趣，临床诊治能力得到了显著提高，从出科理论测试和临床病例分析测试来看，MDT 联合PBL 组学员的出科考试成绩（无论是理论成绩还是临床病例分析成绩）与PBL 组学员相比明显提高，这与PBL 联合MDT 教学法在其他疾病教学中实践中结论相同[17-20]。从患者及家属的满意度来看，通过测评量表对每位入组学员的医患沟通能力进行了检测，结果表明MDT 联合PBL 组学员通过自主发言分析疾病诊治中的问题，极大激发了学员的学习积极性和言语表达能力以及对患者病情的掌握度，使得医患沟通能力与常规教学组相比显著提高。

综上，笔者认为，PBL 联合MDT 教学法可以显著促进学员的学习兴趣、提升自主学习能力、加深基础理论掌握、增强自信心和医患沟通能力、提高团体合作能力和临床诊治能力，更好地提高神经科住院医师规范化培训的教学质量，是培养临床住院医师的一种重要教学方法。

本研究的优点：第一，虽然PBL 联合MDT 教学法已经在多个教学轨道开展，包括本科临床实习等，但在医师规范化培训中应用较少。规范化培训的医师已经具备了一定的基础知识和临床实践基础。因此，通过PBL联合MDT 教学法能取得更好的教学效果。第二，目前住培学员大多是本科毕业后直接进入住培的，因此，本研究选用研究人群具有代表性，结论易于推广。同时，本研究中学员知识水平和临床技能相差不大，组内差异较小，研究结果可信度高。笔者的研究存在不足：第一，因为本研究为探索性研究，我们的入组样本量相对较少，影响研究结果的可信度。第二，在本研究的入排标准中为了减少学员之间知识水平和临床实践的差异，笔者排除了正处于规范化培训中的三年级学员，虽然减少了组内差异，但缺少了PBL 联合MDT 教学法对其教学效果观察，特别是三年级学员具有更好的理论和临床实践基础，他们可能更需要MDT 联合PBL 教学来整合相关疾病的知识。第三，本研究中实验组教学过程较为复杂，教师和学员课前准备较多。因此，在今后MDT联合PBL 教学中需进一步优化教学过程，减轻教师和学员负担，进一步增加教学效果。同时，需要借助现代教学手段，如微信或是腾讯会议等，用于各种特殊情况教学。