CBL教学法联合翻转课堂在临床教学应用中的Meta分析

武琦 丁雷 潘晨 任静波 周瑶

随着医学技术的不断发展，对于临床医生在疾病的诊断、治疗以及病情评估等方面也提出了更高的要求。由于医学是一门专业性和实践操作性非常强的学科，对于刚刚进入到临床实习的医学生而言，虽然已经有了比较全面的理论课学习，但要想在各个临床科室实习以及规范化培训期间有着更为高效的学习，则需要带教教师有更好的引导。随着临床教学改革的深入，包括以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）和翻转课堂等多种教学模式在各个医学院校开展，并取得了较好的效果[1]。CBL 是一种以临床案例为基础的教学方法，通过对具体案例进行讨论，要求学生运用所学的理论知识，思考在临床中可能会出现哪些问题以及如何解决问题，有利于充分发挥学生的主观能动性和积极性，更好的完成由理论学习向临床思维的过渡[2]。翻转课堂起源于19 世纪的美国，这种教学方法主要是教师在课前将相关的学习资料提前交给学生，并布置好课前作业，在课堂当中由教师帮助学生对有疑惑的知识点进行答疑[3]。自翻转课堂这种教学方法问世以来，受到了广泛的关注，有效地解决了以往教师讲和学生听的“填鸭式”教学模式，提高了学生学习的自主性和积极性，同时能够做到对疑难知识点的“有的放矢”[4]。目前对于CBL 教学法联合翻转课堂教学模式在临床教学中有了较为广泛的应用，但其具体的效果如何目前尚不十分清楚。本研究通过搜索在临床教学中应用CBL 教学法联合翻转课堂的相关文献，明确此种教学模式的效果及学生满意度。

1 资料与方法

1.1 文献检索

本次Meta 分析检索的时间是从建库开始截止到2022 年1 月15 日，检索的数据库包括4 个数据库：中国知网数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）、维普数据库（value in paper，VIP）、万方数据库以及中国生物医学文献数据库（Chinese biology medicine，CBM）。在此基础上，会议论文以及学位论文通过手动检索进行补充，当从文献中所要提取的信息不全时，通过主动联系进行获取。检索式：“翻转课堂”“CBL”“以案例为基础的学习方法”“以案例为基础的教学法”“以案例为中心的教学”。

1.2 文献纳入标准

（1）研究类型：随机对照（randomized controlled trial，RCT）研究。（2）研究对象：在医院进行实习或者见习的医学院校学生，住培的学生。（3）干预措施：观察组为运用CBL 教学法联合翻转课堂教学的教育模式；对照组为传统教学模式。（4）观察结果：考试成绩，包括理论成绩和操作成绩；问卷调查学生对两种教学模式的满意程度。

1.3 文献排除标准

（1）综述等非研究性论文；（2）非临床相关的教学；（3）单臂研究，没有设置对照组；（4）数据不全，通过联系作者尚未获取相关数据。

1.4 文献质量评估

按照Cochrane 标准[5]，对纳入的文献进行质量评价。评价内容主要包括以下方面：随机的方法、盲底隐藏、设盲的方法、结局数据是否完整、选择性报告研究结果和发表偏倚等方面。对每一项做出风险判断，在Revman 5.3 软件中生成风险评估表。

1.5 数据提取

由2 名研究人员独立完成，根据纳入和排除标准下载相关论文并仔细阅读，并提取相关的数据。将提取的数据放入Excel 表格中，当出现意见不一致时经与第3名研究人员协商进行确定。

1.6 统计学方法

用Stata 12.0 软件进行统计分析。计量资料用标准均值差（standardized mean difference，SMD）进行分析统计，计数资料使用相对危险度（relative risk，RR）进行分析统计。异质性检验采用标准χ2检验和I2检验，当P＞0.1，I2≤50%时，采用固定效应模式进行统计学分析；当P＜0.1，I2＞50%时，采用随机效应模式进行统计学分析。发表偏倚采用Begg 检验方法进行评价。采用TSA 软件进行试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA），以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，笔者从4 个数据库中共检索出125 篇相关的文献。在阅读了标题和摘要后，剔除了56 篇文献，而剩下的69 篇文献在仔细阅读后，剔除了理论研究文献6 篇、非临床教学文献22 篇、重复发表文献2 篇、资料不全文献5 篇、无对照组文献5 篇，最终选择了29 篇符合要求的文献。文献筛选的流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

本次Meta 分析共纳入样本总量为2 349 例，其中观察组1 200 例，对照组1 149 例。如表1 所示，所纳入研究的发表年份从2016 年到2021 年，课程主要包含了内科、外科、妇科、儿科以及规范化培训等多项课程，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评估

本研究所纳入的29 项研究中，均采用了随机对照的方法，其中有7 项研究对随机的方法展开了描述；所有29项均未提及到盲法和分配隐藏，同时由于提供的可用资料不全，笔者没有办法确定是否存在其他形式的偏倚，见图2。

图2 纳入研究的质量评估

2.4 观察组与对照组理论成绩的比较

共有22 项研究对学生的理论成绩进行了分析，由于异质性较高，因此笔者选择随机效应模型进行分析（P=0.00，I2=95.5%）。图3A Meta 分析结果显示：观察组学生的理论考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（SMD=1.85，95%CI=1.32，2.37，P＜0.01）；图3B Begg 检验结果显示P＜0.05，提示可能存在一定的发表偏倚。

图3 观察组与对照组理论考试学习成绩比较

2.5 观察组与对照组技能操作成绩的比较

共有9 项研究对学生的技能操作成绩进行了分析，由于异质性较高，因此笔者选择随机效应模型进行分析（P=0.00，I2=84.2%）。如图4 的Meta 分析结果显示：观察组学生的技能操作成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（SMD=1.33，95%CI=0.89，1.77，P＜0.01）。

图4 观察组与对照组学生技能操作成绩比较的森林图

2.6 观察组与对照组满意度的比较

共有8 项研究对观察组和对照组学生的满意度进行了调查研究。由于异质性较低，因此笔者选择用固定效应模式进行统计学分析（P=0.862，I2=0）。如图5 所示，Meta 分析合并结果提示：观察组学生对于CBL 教学法联合翻转课堂教学这种教学模式的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（RR=1.19，95%CI=1.02，1.39，P＜0.05）。

图5 观察组与对照组学生满意度比较的森林图

2.7 序贯分析

由于传统Meta 分析存在假阳性的可能，有必要通过试验序贯分析来减少因随机误差而产生的假阳性结果，本研究基于TSA 软件进行试验序贯分析，以Ⅰ类错误率5%，Ⅱ类错误率β=0.01，设定样本期望信息量（required information size，RIS），对理论成绩进行试验序贯分析。结果显示，Z-curve 已和TSA 界值相交，且累计的信息量达到RIS，表明纳入研究的样本量已达到Meta 分析所需的样本量，具有统计学意义，进一步验证了CBL 教学法联合翻转课堂可有效提高学生理论考试成绩，符合上述Meta 分析的结果，见图6。

图6 理论成绩的试验序贯分析

3 讨论

目前临床教学的过程中仍然存在不少的问题：临床教学的一个主要的目标是要加深学生对于理论知识的理解和巩固，但由于医学知识点多，这就需要学生不能单纯的死记硬背，而是要对知识点进行充分理解的基础上来进行记忆。传统教学模型是以教师讲和学生听为主的“填鸭式”教学，枯燥乏味的教学过程会使学生对于学习产生厌学的心理，对教学效果产生严重的影响[6]。此外与理论学习不同，技能操作能力的培养是临床教学非常重要的一个环节，比如“三大穿刺术”等临床操作技能是医学生必须要掌握的。技能操作能力的培养主要针对学生动手能力，而这在传统教学模式中仍然还是以教师为中心，无法调动学生的学习积极性，最终导致教学的效果大打折扣[7]。

在CBL 教学中学生是主体，教师只起着引导作用，这虽然对于激发学生的学习兴趣，培养其自主学习能力有很好的帮助[8-9]。但CBL 这种教学模式存在某些不足。目前来看，CBL 可能对于理论知识掌握较好的学生比较适用，而对于理论成绩较差的学生的学习效果是有限的[10-12]。因此，有医学院校采用将翻转课堂与CBL 相结合的教学模式，取得了一定的效果。CBL 与翻转课堂这两种教学模式的主体都是学生，因此翻转课堂可以作为CBL 的一个很好的补充。在课堂上，学生在对不同知识点讲解完后，教师可以进行总结，并针对相关问题组织小组展开讨论，这种教学模式更有助于提高学生的学习积极性，达到更好的学习效果[13]。此外，临床教学中不仅仅要求学生掌握相关理论知识，临床技能操作也是临床教学中非常重要的一个环节，CBL 与翻转课堂相结合的教学模式，对于学生临床技能的学习也有一定的优势。

本次Meta 分析的结果显示：CBL 教学法联合翻转课堂教学这种教学模式与传统的教学相比，对于理论成绩和技能操作成绩均有明显的提高，而在满意度调查方面的结果表明学生对于这种教育模式比较认可，这对于学生学习兴趣的提升有重要的作用。试验序贯分析能够按照顺序对每一项研究都进行一次期中分析，其可将Ⅰ类错误稳定的控制在0.05 水平[14]。对理论成绩进行序贯结果显示，累计的例数达到RIS，表明纳入研究的样本量已达到Meta 分析所需的样本量，同时Z-curve 已和TSA界值相交，进一步对CBL 教学法联合翻转课堂能够提高学生理论考试成绩进行了验证，结果可靠。

然而，本次Meta 分析仍然存在一定的局限性：（1）虽然纳入的大部分研究为RCT，但未阐明具体的随机方法，同时所有研究均未提到分配隐藏，因此无法判断选择性偏倚风险；（2）目前成绩的评价，特别是技能操作成绩尚缺乏统一的评价体系，这就导致在Meta 分析的过程中的异质性较高，这对于最终结果产生了一定的影响；（3）所有纳入的研究均在中国，且研究是在不同的省份进行，可能会出现一定的偏倚，也会影响最终的结果。

虽然本次的Meta 分析提示CBL 教学法联合翻转课堂的教学效果好，能够提高学生学习积极性，但在应用这种教学模式中有几点还是需要注意：（1）这种教学模式对于教师的要求是比较高的。在这种教育模式下，对于学生而言，如果课前准备的不够充分，没有合理的学习安排，会使学习的效率大打折扣。因此如何能够合理的利用课前的预习和课后的复习，如何完善课堂讨论环节，这对于教师者来说是一个不小的挑战[15]。（2）这种教学模式要求学生无论是在课堂上还是课下都要投入较多的精力和时间，如果教师没有很好的引导，很容易使学生产生疲惫，以至于影响主动学习的积极性。同时也需要防备因为学生基础知识储备不足进而出现偏题的现象[16-17]。（3）在教学过程中，需要将课程思政内容融入其中，帮助学生建立良好的正确的人生观、世界观和价值观，做一个合格的医务工作者[18]。（4）在教学的过程中，需要培养学生的医患沟通能力。作为医务工作者，需要具备良好的医患沟通能力，这不仅有助于建立良好的医患关系，更有利于增强患者的信任度，提高治疗效果[19]。在CBL 与翻转课堂相结合的教学模式下，可通过不同的分工及相互配合，有助于帮助学生学会沟通、学会倾听[20]。综上，本次Meta 分析结果显示CBL教学法联合翻转课堂教学在临床教学中效果显著。