CBL联合PBL教学法应用于急诊医学课程的教学价值研究

吕侣 易露

急诊医学是融合多学科的临床医学专业学科，其相关教学的内容涵盖基础医学、内科学、外科学、妇科学等，包含了急救、急诊、危重症监护的体系[1]。其要求医生需要有敏捷的思维及极强的应变能力，因此在急诊医学教育中以培养学生增强独立思考、逻辑思维等综合能力，并快速运用所学知识分析问题和解决问题为主。现代医学的迅猛发展和社会人民需求的剧增，提升了对医务工作者的要求，传统的教学手段已不能适应教学的需要，迫切需要改变传统教学模式的应急医学教学手段，并探索新的教学模式甚至联合教学模式[2]。以案例为基础的教学法（cased-based learning，CBL）是通过教师进行个案分析，指导学生分析原因及机理，提高学生积极分析问题、寻求解决方式能力的一种以案例为线索的教学法。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是以问题为导向的教学法，学生作为学习的主动参与者，充分激发了学习的积极性[3]。单一教学模式均有明显不足，本次研究旨在探讨CBL 联合PBL 教学法在研究生急诊医学课程教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2021 年6 月桂林医学院2020 级60 名医学研究生，按照一般资料随机分为各30 名的对照组和观察组，对照组男13名，女17名，年龄22～26岁，平均年龄（23.51±0.31）岁；观察组男14 名，女16 名，年龄22～25 岁，平均年龄（23.61±0.28）岁。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。纳入标准：（1）学生了解本次实验，同意参加本次实验；（2）参加学生均为全日制研究生。排除标准：（1）本科实习生、进修生；（2）请假超过2 周者；（3）外校实习生。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给学生实施传统的教学方式。具体教学的实施方案如下：主要教学采取的方式是PPT+传统灌输式教学模式进行课堂教学，在此基础上课下给学生布置学习任务，引导学生去查阅文献资料，并就教师布置的问题形成自我思考的能力，并能自己形成问题意识，并基于自己形成的问题指导临床实践中的教学查房。最后从实践中发现问题再进行汇总，并由教师统一解答，以期学生从整个过程中获得实质性的提高。

1.2.2 观察组

应用CBL 联合PBL 教学法，具体措施如下：（1）教师课前准备：选择代表性的病例，采取针对性的设问，从容易到复杂，并最终于实例之中给予学生具体的指导，引导学生自我察觉问题，自我设定假设，促使学生自主研究发病机理、病因、鉴别诊断、诊断、临床表现、治疗方案等。（2）学生课前准备：提前把查房和学习案例发给学生，由学生预习，查阅文献，记录重点和疑难点，预先准备课堂发言及分享。（3）课堂教学实施：先组织学生对患者进行病史采集和体格检查，由学生对研究的病例特点进行总结，然后以学生为主体讨论，教师引导，在学生意见不一致或观点错误时进行解释和指导。（4）教师总结：教师对学生讨论结果进行总结，对该案例的重点和难点进行解释，点评学生的发言，指出问题。（5）技术操作培训也是在临床技能培训中心使用CBL 联合PBL 教学法进行培训，并根据具体案例和问题进行指导，对实际的急救场景进行仿真训练。同步教学3 个月后观察相关指标。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩

以闭卷考核的形式进行成绩评定。卷面设定三个维度的考核内容，按照顺序分别包括：理论知识测评（总分50 分）、病例分析考察（总分50 分）和临床技能评定（总分50 分）。

1.3.2 满意度评估

对学生教学满意度的评估以问卷形式呈现，满意度一共包括了4 个维度的测定，分别是教学学习兴趣激发、理论知识掌握、临床能力提高、总体满意度，针对每一项具体内容设定3 个选项：分别为满意2 分，一般1 分，不满意0 分，得分相加表示最终满意度。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生考试成绩对比

观察组学生理论知识、病例分析和临床技能得分均高于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 学生考试成绩对比（分，）

表1 学生考试成绩对比（分，）

2.2 学生问卷调查得分对比

观察组学生在教学开展之后学习兴趣的激发分数是（1.58±0.52）分、理论知识的掌握分数是（1.67±0.21）分、临床能力的提高分数是（1.88±0.41）分、总体满意度分数是（1.73±0.19）分，都明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 问卷调查得分对比（分，）

表2 问卷调查得分对比（分，）

3 讨论

医学研究生教育是提升学生操作技能、临床水平、工作能力的重要部分，是基础医学教育和继续教育的一个重要环节。社会对医学人才的需求与日俱增，尤其是一些紧缺专业，如儿科、急诊等专业，各医学类院校扩大了研究生的招生范围，也创新了医学类研究生的传统培养模式和评价办法。但医学专业的研究生学习内容仍有不少欠缺[4]。其中，急诊医学教育以“危”“急”“重”为特征，以临床思维、对医生的应急反应能力及综合素质为特征，又有其特殊之处，单一教学模式无法满足教学需求外，因此探索符合现代急诊医学发展的联合教学模式提高研究生综合能力迫在眉睫。

CBL 是利用教师对个案进行分析，以提高学生分析问题的能力，提高学生自主分析与解决问题的能力[5]。该教学法将理论与实践结合，使得学生参与案例问题锻炼解题能力的同时，加深对理论知识进行推断、分析、归纳等相关情况的理解，是一种以“临床病例为先导，以问题为基础”为核心的小组讨论式教学法。韩圣瑾等[6]在急救医学教学对CBL 与LBL 教学法进行了研究，表明CBL 能提高学生自学能力，提高学生对知识的应用能力及临床思维能力。但是CBL 教学模式存在不够系统性的缺陷，个案选择的偏差及不足，这种结果直接影响到学生的兴趣，另外学生应对突发情况的紧急临床处理能力不能很好提高，仍需要探索其他模式以弥补这一不足。PBL 是以问题为基础的教学法，由Barrows 提出，在国外医学教学中使用普遍[7]。PBL 教学法探究问题和解决问题的整个过程都是由学生自行来实现的，从而使学生学习的积极性得到最大程度的激发，所以PBL 教学法的优点是学生是学习的积极参与者，学生要学会分析问题，寻找切入点，因此要求学生积极学习能力强，能够独立解题[8]。刘成等[9]研究证实急诊医学研究生培养中引入PBL 教学法可有效发挥教师的主导作用和学生的主体作用，能够调动学生的求知欲，培养学生的科学研究创新意识、团队协作精神以及解决临床问题的能力。但PBL教学法也有一定局限性，学生根据案例找文献解决问题，导致教授在相同的知识上花费的时间增加，自己搜集的材料缺乏条理性和系统性，自己摸索学习抓不住学习的深度，重难点也不够明显。

本次研究结果显示：观察组学生理论知识、病例分析和临床技能得分均高于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组学生在教学开展之后学习兴趣的激发分数是（1.58±0.52）分、理论知识的掌握分数是（1.67±0.21）分、临床能力的提高分数是（1.88±0.41）分、总体满意度分数是（1.73±0.19）分，都明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明CBL联合PBL 教学法具有较好的教学效果。这可能是因为急诊医学教学强调多方面的发展，强调综合素质培养以及操作技能的训练，突出以学生为中心的“实战”训练。针对以学生为中心的教学，CBL 与PBL 的互补性强[10-12]，两种教学手段都是以学生为核心，激发学生的主观能动性，CBL 重视临床思维的培养，PBL 重视自主分析能力的培养，两种教学方法都很少系统地讲解理论，需要学生首先要有理论依据，并在理论基础上通过实习实践完善理论储备，发挥理论的实践效益[13]。CBL 联合PBL 教学法具有其明显优势：（1）进一步提升学生的独立性。学生可以依照课程中所学习到的理论知识，在课堂上按照教师的指导进行独立思考，并在探讨其他学生的视角的基础上，通过演讲发表自己的见解[14]。该讨论沟通方式，每个人都是迅速适应的，它不仅有助于提升学生们的讨论沟通和表达能力，而且有利于锻炼学生们独立思考能力[15-16]。（2）对学生集中注意力有一定帮助。在课堂上，带教老师将注意力集中在学习上，通过组织学生集中讨论、代表发言、提出意见、互相询问等教学环节，使学生在学习中始终保持兴趣[17]。通过对问题的分析、讨论，可以取得较好的学习成效，更有利于培养学生的判断力、分析能力以及解决问题的能力[18]。综上，CBL 联合PBL 教学法应用于研究生急诊医学课程，在提高学生理论知识的基础上，还能提高学生的临床技能和综合素质。