椎- 基底动脉供血不足诊断的应用进展

许月梅

天津市河西区中医医院治未病科 （天津 300201）

椎-基底脉动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）是一种多见于中老年人的疾病，目前已逐渐年轻化[1]。VBI 患者常见症状为眩晕，可伴有恶心、耳鸣、视物旋转、构音障碍等主观症状，这是由于椎-基动脉发生病变导致脑部血流不畅、供血不足造成的[2-5]；同时，VBI 患者易出现神经功能障碍，症状持续时间短、恢复快，但常反复发作[6-7]。有研究表明，及时诊断和治疗VBI 可减少并发症的发生[8]。临床将数字减影心血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）作为诊断VBI 的“金标准”[9]，但其具有有创性，且操作较为复杂、检查费用高，导致患者接受度较低，在基层医院中难以普遍开展。因此，探索的VBI 有效诊断方法一直是临床医师的研究重点。超声是临床常用的检查技术，常用于诊断头颈部、胸部、四肢及全身软组织疾病。经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography，TCD）检查诊断VBI 可以获得与DSA 相似的效果，且具有无创性、操作简单、价格低廉，现已成为诊断VBI 的首选方法[10-14]。

1 VBI 的发病机制及临床表现

1.1 发病机制

椎-基底动脉是颅内重要的供血系统，不仅分支多，为枕叶、叶的基底部分、丘脑、脑干和小脑等部分提供血液供应，且结构复杂，分布区域窄小而狭长，血流速度慢，易受周围组织影响而产生病变[15]。虽然临床对于VBI 的发病机制尚未形成定论，但有研究者认为，VBI 的发生与血流动力学下降相关[16]，而造成血流动力学下降的因素较多，如颇外段VA 血管受到外部压迫、痉挛、内径狭窄、走行迁曲、内膜糙化等。除此之外，有学者认为VBI 易发于中老年人可能与中年老人多发颈椎受损、高血压、动脉粥样硬化、心功能障碍、血管狭窄等有关[17]。查阅相关资料可以发现，VBI 的发病机制可能如下。（1）颈椎骨压迫神经：锥体增生压迫动脉后，造成椎-基底动脉管腔痉挛或变窄，血流动力学随之改变，血流速度变缓，血液循环系统受到影响，导致患者出现临床症状[18]；（2）椎动脉自身退变：椎动脉自身退变引发动脉粥样硬化、动脉斑块等，使血管壁的弹性度急剧下降，血流速度受到影响，干扰椎-基底动脉的供血功能[19]；（3）高血压等疾病：高血压等疾病导致动脉血管内壁增厚，继而引发血管狭窄及梗死，影响供血系统的正常运转[19]；（4）先天性动脉狭窄及发育异常：先天性动脉狭窄及发育异常影响血流速度，引发供血不足[20]。由此可见，血管受到外部压迫、损伤、狭窄均会引起椎-基底动脉异常，造成粥样硬化形成，继而导致VBI 的发生。

1.2 临床表现

多数VBI 患者动作发生变化（转头、站立等）则会引发眩晕、恶心、呕吐、头痛（主要集中在枕部或顶枕部的跳动）、下肢酸软等症状[21]。少数VBI 患者会出现眼花、暗点等视力障碍，极少数VBI 患者会伴有口齿不清、听力受损、健忘等症状。其中眩晕好发于中老年VBI 患者，其原因为，随着年龄的增长，血液的黏稠度增加，血流的速度减缓，易导致椎-基底动脉供血不足，从而产生眩晕感。有学者发现，采用药物（如盐酸氟桂利嗪）阻滞交感神经传导，可以舒张血管，提升椎-基底动脉血流顺畅程度，改善供血情况，从而减轻眩晕程度，但易产生不良反应[22]。中医认为，眩晕由风阳上扰、痰瘀内阻所致，治疗应坚持活血化瘀、益气通络原则，因此，临床常配合针灸缓解眩晕症状，治疗效果良好[23-24]。

2 VBI 的常用检查方法

以往，临床主要通过观察患者的症状和体征来诊断VBI，缺少有效、客观的证据。近年来，临床虽然对于VBI 的认识不断提高，但对于VBI 的诊断仍存在诸多难点[25]。当VBI 患者自述出现眩晕、头痛等症状时，常被误诊为神经衰弱、梅尼埃综合征等疾病，导致病情延误、错过最佳救治时期。有研究表明，通过有效的手段诊断出早期眩晕患者，并对其进行针对性治疗，可以缓解和改善其症状[26]。临床诊断VBI 的常用方法包括DSA[27]、多层螺旋CT 血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）[28]、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）[29]、TCD 等[30]。

2.1 DSA

DSA 是临床诊断VBI 的“金标准”，于注入造影剂前、后分别拍摄平片，对两幅图像进行信号放大与模数转化形成数字化图像，利用计算机技术将两幅图像的信息相减获得减影图像，可以有效排除血管周围骨骼和软组织的影响，显示清晰的血管，但成像过程较为复杂，耗时较长，且造影剂的使用会给患者造成不同程度的伤害。

2.2 MSCTA

目前，MSCTA 在介入治疗领域发挥重要作用，通过使用造影剂，配合各种图像后处理技术，可以清晰显示颅内血管系统与闭塞性血管病变，对缺血性脑血管病于发病后2 h 即可诊断，对VBI 的诊断具有独特的优势，但需要使用X 线和造影剂，对患者不利，且对扫描时相要求较高。

2.3 MRA

MRA 检查能够快速显示血管，对于血管疾病的诊断具有较大优势，在对椎动脉和/或基底动脉狭窄进行显影时，灵敏度和特异度均符合诊断要求，但收费较高，无法对体内含有植入物的患者进行检查，诊断VBI 时因椎动脉走行异常常出现漏诊，且对VBI 的检查缺少统一的操作标准与规范。

2.4 TCD

2.4.1 诊断机制

TCD 检查于1982年被医学研究者Aaslid 等引入临床成为一种颅底动脉血流动力学的检查方法，采用低频超声波与脉冲相结合的方式成像，可利用血液流速及声频、血流信号、多普勒频谱等参数的变化来判断颅内动脉供血情况与粥样硬化程度，并辨别两侧椎动脉之间的差异。同时，TCD 检查可根据体内血流方向的改变来判断颅内外动脉侧支循环的开放情况。

2.4.2 操作标准

TCD 检查诊断VBI 时，应遵循标准的检查程序，尽量缩短使用频谱TCD 检查寻找声窗和判定各个血管节段的时间，经颞窗及枕窗检查开始时可将功率调至最大并采用较大的取样容积；而在声窗较窄的情况下，血流信号弱，可适当延长扫描时间，适时调整探头位置，将多普勒频谱信号清晰地显示出来；当高速血流信号较弱时，可将屏幕扫描方式调至最慢，加大增益量来显示更高的多普勒频移。

2.4.3 优势

TCD 检查是唯一一种能够检测到脑血管血流动力学异常的手段，能够辅助医师快速且准确地判断患者脑部的具体情况，比如脑部的动脉痉挛、狭窄、闭塞、供血不足等[31]。李国霖等[32]研究表明，TCD 检查在诊断血管病变时的灵敏度和特异度分别为94.2%、78.1%，假阳性率和假阴性率均低于25.0%，诊断符合率大于89.0%。通过TCD 检查图像可以发现，VBI 患者狭窄血管的血流量低于正常血管，对血管壁的压力降低，血流速度减缓，搏动指数降低[33-34]。TCD 检查对于脑动脉硬化导致的VBI，除椎动脉或/和基底动脉的流速较低外，还表现为动脉硬化的多普勒频谱特征，峰时延迟，PI、RI、S/D 增高，收缩峰圆钝，S2＞S1等。

TCD 检查对于VBI 诊断的优势如下：（1）操作简单、无创、重复性高、检查费用低；（2）通过血流动力学的变化，可实现颅内与颅外动脉的共同检测；（3）可准确锁定 VBI 的病变部位，并可准确测量病变范围；（4）可准确鉴别，排除患者患有与VBI 具有类似症状的其他疾病；（5）可探究颈椎病与VBI 的关系；（6）可作为一种重要的随访手段，进行治疗后的评估。临床研究表明，当TCD 检査结果显示患者可能发生血管狭窄、血流缓慢或痉挛时，再使用DSA、MRA 检查，大多数情况下均能发现异常，确定VBI 患者的病变部位及发病原因[35-36]。

3 总结

临床上DSA、MSCTA、MRA、TCD 等均可诊断VBI，其中TCD 检查是目前应用较多的一种方法。但由于影响患者血流速度的因素较多，且患者情况各不相同，所以有时单一检查无法清晰显示闭塞或狭窄血管状态，图像中显示患者血流动力学指标无典型变化，导致诊断准确率偏低，因此，多种方法的联合应用、相互补充可提高对异常血管检出的灵敏度和特异度。除此之外，在实际应用中，需结合患者自身情况选择合适的诊断方式，比如急性期患者需重视颅内外血管狭窄评估；血管狭窄患者应尽快行颈部血管彩超，测定椎-基底动脉血流动力学指标与颈部血管内径、血管内膜厚度、血流量等，为医师提供斑块超声图像，进而提高诊断效率。合理选择诊断方法可以为VBI 患者的确诊提供客观可靠的依据，尤其对于颅内存在动脉狭窄的患者，早期诊断可以为患者进一步进行其他辅助诊断和得到积极治疗争取宝贵时间。