经尿道钬激光前列腺剜除术在良性前列腺增生外科治疗中的应用进展

孙凤亮，张建伟，郭宝印（通信作者）

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院 （天津 301800）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种进展性疾病，好发于50岁以上男性[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗BPH的金标准，对于体积较小的BPH患者手术效果确切，但对于体积较大的BPH患者术中出血量及术后复发率均明显增加，且术后容易出现留置导尿管时间及住院时间延长等[2]。既往临床对前列腺重量超过100 g的BPH患者多采用开放性前列腺切除术（open prostatectomy，OP），但术中及术后失血量较多。

钬激光的波长为2 140 nm，是最早被成功用于前列腺增生手术治疗的激光之一[3]。经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）是应用钬激光的爆破效应将前列腺增生腺体沿前列腺外科包膜完整剜除后推入膀胱，并应用组织粉碎器将腺体粉碎后吸出体外。美国泌尿学会（American Urological Association，AUA）指南指出，钬激光或铥激光前列腺剜除术是目前仅有的适用于任何前列腺体积的微创治疗方法[4]。鉴于此，本研究重点对HoLEP 的技术、止血效果、再手术率、患者满意度、影响因素等方面进行综述。

1 HoLEP 的技术

经典的HoLEP 为三叶法前列腺剜除术，应用高功率激光器（功率为100 W或120 W），配置550 μm光纤，能量设置为2.0 J，频率设置为40～50 Hz[5]。操作装置为两个独立的脚踏板，一个发射钬激光，另一个发射恩迪亚激光，其中钬激光的波长较长，对组织穿透较浅，仅为0.2～0.4 mm，用于前列腺剜除，在剜除过程中对浅表组织有止血作用，同时能够避免对深部组织的损伤；恩迪亚激光波长为1 064 nm，组织穿透深度4～6 mm，用于组织止血，参数设置为1.5 J和30 Hz，具有优越的被组织中血红蛋白吸收的特性，对深部组织的止血效果更好。手术主要过程如下：首先用钬激光光纤于精阜至膀胱颈5点和7点处切开，深达前列腺外科包膜，沿外科包膜将前列腺中叶剜除并推入膀胱，然后于前列腺12点处切开，沿前列腺外科包膜于5点、7点处向两侧至12点处分别剜除两侧叶后推入膀胱，最后应用恩迪亚激光对前列腺创面进行仔细止血，保持清晰的视野后进行组织粉碎，从而顺利完成手术的全过程。

近年来，HoLEP 在技术和设备上均有改进，技术改良主要包括前列腺整块剜除术和两叶剜除术，其中两叶法剜除术是指先用钬激光剜除一侧叶，然后将中叶连同另一侧叶整体剜除。手术改良后剜除前列腺所用时间和总手术时间均减少，且术中更容易寻找前列腺的外科包膜[5]。另外，组织粉碎器的改进大大提高了手术效率，目前应用的组织粉碎器有两种，Lumenis 公司生产的VersaCut 是第一个被应用于HoLEP 的组织粉碎器，近年来Wolf 公司生产的Piranha 组织粉碎器也已经广泛应用于临床，VersaCut 粉碎器是由一个脚踏板控制的往复式叶片粉碎，且是连续吸引组织进行粉碎；Piranha 组织粉碎器是以选定速率旋转的摆动叶片提供微喷吸力进行组织粉碎，其设计更符合人体工程学、具有高效的组织移除特性和更高的安全性，因而被更多医师认可[6]。此外，激光技术改进后，能产生更大的微气泡，更快地将腺体从包膜上剥离，并且止血效果更好。

2 HoLEP 的效果

2.1 止血效果

HoLEP 由于具有良好的手术止血效果，也适用于应用抗凝药物的患者[7]。Sun 等[8]对1 124例HoLEP 患者进行回顾性研究发现，非抗凝患者与单抗或双抗血小板治疗患者术后30天内的总体并发症比较无明显差异，但抗凝患者的手术时间略有延长。此外，还有学者报道，39.6 W 的低功率钬激光也可应用于HoLEP，但总体并发症的发生率增加24.1%，主要并发症是术后出血[9]。与低功率钬激光比较，高功率钬激光的止血效果更好[10]。

2.2 再手术率

一项前瞻性随机对照试验发现，术后3年HoLEP患者和 TURP 患者的再手术率没有统计学差异[11]。Gu 等[12]分析了HoLEP 患者和TURP 患者术后随访6年的数据，发现在效果持久性方面两者没有差异。Gilling 等[13]经过7年的随访发现，HoLEP 的再手术率为零。Ibrahim 等[14]主要研究HoLEP 患者的效果持久性，共纳入1 476例患者，平均随访9年，再手术率为1.4%。Elmansy 等[15]对949例接受HoLEP 手术的患者进行最长10年的随访研究，结果发现其再手术率为0.7%。上述研究均说明HoLEP 的再手术率较低。

2.3 患者满意度

Ahyai 等[16]对接受过手术治疗且时间超过6年的BPH 患者进行调查研究，收到479份反馈 （回复率为55.6%），其中包括HoLEP 214例、TURP 210例、前列腺钬激光消融术21例、前列腺气化切除术18例、经尿道前列腺扩裂术9例、OP 7例，问卷调查涉及很多方面，其中HoLEP 对排尿间歇现象、尿流细小、排尿踌躇无力和总体生活质量的改善最为显著；而且，在这些接受不同手术方式的患者中，进行HoLEP 患者的术后后悔率最低。Tan 等[17]开展了HoLEP 与TURP 的随机对照研究并进行了7年的随访，结果发现HoLEP 术后患者的美国泌尿学会症状指数（AUA symptoms index，AUASI）和生活质量（quality of life，QoL）评分均令人满意。还有研究对949例进行HoLEP 手术的患者开展了长达10年的随访，平均随访时间为5.2年，发现随访期间并发症发生率非常低，QoL评分较高，满意度超过了90%[18]。上述研究均表说明HoLEP 的满意度较高。

3 HoLEP 效果的影响因素

3.1 患者年龄

Mmeje等[19]将311例HoLEP患者按年龄段不同分为4组，即50～59岁组、60～69岁组、70～79岁组、80岁以上组，总体并发症发生率分别为20.0%、24.4%、21.6%、22.1%，严重并发症（Clavien-Dindo分级三级及以上）发生率分别为0、5.6%、3.9%、4.4%，平均住院时间分别为1.18、1.28、1.26、1.68 d，血清血红蛋白降低值分别为1.22、1.42、1.57、1.78 g/dL，以上4项数据均无统计学差异；术后随访1年，4组控尿率分别为100%，95%，93%和88%，平均AUASI分别为6.4、4.6、5.2和7.5，最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）分别为24.0、24.4、22.4、16.2 ml/s，平均残余尿（post—voided residual urine volume，PVR）分别为16.3、47.1、65.5、46.4 ml，以上4项数据均无统计学差异，表明HoLEP患者术后生活质量和功能改善与年龄无关。Anan等[20]开展的一项前瞻性单中心研究将100例接受HoLEP手术的患者按年龄分为两组，即≥75岁组和＜75 岁组，比较两组术前和术后1、3、6个月的国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、QoL评分、Qmax和PVR，结果发现，两组术后 1、3、6 个月的IPSS、QoL评分、Qmax和PVR均优于术前（P＜0.01），而两组之间数据无显著差异。因此，我们认为HoLEP原则上没有年龄限制。

3.2 前列腺体积

2018版AUA 指南指出，选择HoLEP 等激光摘除术治疗前列腺增生时，不需要考虑前列腺大小[6]。Yalçın 等[21]进行的一项回顾性研究将患者按照前列腺大小分为＜75 g、75～125 g、＞125 g 三组并进行比较，结果显示，三组的术后住院时间、留置导尿管时间、美国泌尿学会症状评分（AUA symptom score，AUASS）改善、术后Qmax 以及前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）下降水平均无统计学差异；其他并发症，如短暂性尿失禁、短暂性排尿困难和尿道狭窄发生率，三组之间也没有统计学差异。基于以上研究，有学者回顾性分析了前列腺＞175 g 的患者，前列腺大小平均为217.8 g（175～391 g），结果显示，其术后各项指标与以上各组亦没有显著差异，也没有出现永久性尿失禁或需要长期保留导尿的病例[22]。因此，HoLEP 适用于任何体积的前列腺增生患者，而且并发症发生率不会随前列腺体积增大而增加。

4 小结

HoLEP 借助钬激光的独特优势，解决了TURP术中出血量及术后复发率低的问题，且术后留置导尿管时间及住院时间均更短[2，23-24]。此外，HoLEP解决了OP 术中及术后失血量多的问题。临床可根据实际情况采用HoLEP，以提高BPH 患者的生命质量。