“十四五”规划视角下的公立医院内部控制建设——以B医院为例

田 园

(中国医学科学院北京协和医院，北京 100730)

内部控制是公立医院控制风险、保障医院可持续发展、实现医院总体目标的强有效的管理工具。国务院发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》[1]《“十四五”国民健康规划的通知》(国办发〔2022〕11号)，提出了要加强内部控制建设等重要部署。《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》(国办发〔2022〕14号)明确提出建立健全内部控制管理规范的任务，为公立医院在新形式下内部控制建设工作指明了前进的方向。自2017年至今，公立医院已连续6年进行年度行政事业单位内部控制报告编报工作，增强了公立医院治理水平。本文结合B医院工作实际，通过分析“十四五”规划下公立医院内部控制建设的现状，提出相关建议，为完善公立医院内部控制体系提供参考，为公立医院持续高质量发展提供帮助。

1 “十四五”规划下公立医院内部控制的政策概述

结合“十四五”规划重点工作安排和医药卫生体制改革，公立医院可利用多种战略分析方法，如SWOT法，编制自己的“十四五”规划[2]。按照党中央的部署，结合公立医院行业特点和本部门发展需要，在科学谋划公立医院改革与发展的基础上，编制医院各部门内部控制视角相关的“十四五”规划，如表1所示。

2 B医院内部控制现状分析

本文选取B医院为研究对象，从以下4个方面对公立医院内部控制建设实施经验进行分析：

2.1 组织构架

建立健全的内部控制组织构架至关重要。B医院主要负责人任内部控制领导小组主要负责人。内部控制领导小组组员包括分管不同领域的院领导班子成员。内部控制领导小组负责内部控制总协调、总指挥、重要事项的决策。内部控制工作小组负责内部控制的组织、建设、实施等具体工作。内部控制工作小组包括院办公室、财务处、审计处、纪检监察室和全院其他科处室。由院办公室和财务处作为内部控制工作小组的牵头部门。审计处负责风险评估和内部控制评价工作。纪检监察室负责廉政风险防控等相关工作。全院其他科处室全面参与内部控制相关工作。

2.2 制度建设

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)指出，加强公立医院运营管理，是落实现代医院管理制度的重要抓手。将制度建设作为推进医院内部控制建设的重要手段，优化医院内部控制体系。

2.2.1 以内部控制制度为抓手，查找管理缺项

选取重点关注项作为内部控制建设年度重点工作之一。差旅费是历年内外部审计的重要关注部分。以差旅费业务为例，在业务层面选取差旅费管理作为重点任务开展。在开展风险评估工作时发现的问题主要包括差旅费制度规划不合理、差旅费制度不完整、不细化。未及时系统梳理差旅费相关制度，比如不同经费来源的管理规定，包括医院经费管理规定、科研经费管理规定、教育经费管理规定、财政经费管理规定中都有差旅费部分的解释，与差旅费管理制度之间存在交叉和矛盾的内容。

表1 国家层面和医院层面内部控制视角相关的“十四五”规划文件

2.2.2 新冠疫情影响下的特殊问题缺少具体操作规范

制度未能根据环境变化、风险防控要求等及时更新。以差旅费管理为例，新冠疫情影响下对于差旅费制度中未明确的内容，没有统一报销标准。比如《中央和国家机关差旅费管理办法》(财行〔2013〕531号)，第四条指出从严控制出差天数，但未明确报销天数上限。在实际报销中，由于新冠疫情出差人员因隔离被迫滞留在培训地的情况，未明确报销内容和报销天数。

2.3 审计监督

自2018年来，党中央及国务院对审计工作做出了重要部署。2022年1月1日起施行的《中华人民共和国审计法》指出要加强审计整改，提高审计监督职能[8]。与修订前的审计法相比，新规定在职责范围和结果运用上都增加了新的内容，赋予了内部审计更强的权威性。国家卫生健康委于2022年3月2日发布的《国家卫生健康委关于印发进一步加强卫生健康行业内部审计工作若干意见的通知》(国卫财务发〔2022〕9号)，第六条建立整改长效机制指出要形成任务清单和整改清单。统筹做好问题整改工作，将审计整改中发现的问题纳入部门及医院月度、季度、年度重点工作中[9]。经征询相关部门意见和建议，并通过院长办公会和党委常委会审议，医院审计处制定了本单位的《审计整改管理办法》。定期组织开展资金安全检查，建立问题台账。强化内部监督的事前、事中检查，弥补事后监督的不足。重点加强内部审计和外部审计的结合，充分发挥内外部审计对医院管理的监督作用，进一步强化权力运行约束监督。

2.4 警示教育

开展廉政警示教育工作，夯实内部控制建设根基。法律事务办公室在医院安全月系列活动中，组织开展依法执业、遵法守纪的主题会议。讲解依法执业的应知应做、负面清单、违法执业的法律责任、典型案例等。纪检监察室多次在院周会上做廉洁警示教育案例。纪检监察室在院内网上发布廉政提醒，特别是重要节假日前，如春节、中秋节，守住底线、不碰红线。每年的新员工入职前培训，会明确国家法律法规和医院纪律要求。

3 B医院内部控制建设的建议

在当前积极推进“十四五”规划的新形势下，如何将国家政策与公立医院内部控制制度的具体实际有机结合，推进内部控制建设的落实和践行，从而有效推进公立医院改革的不断完善，显得十分重要和迫切。公立医院的一切活动必须符合法律法规和上级主管部门的政策规定。通过梳理B医院内部控制建设现状，建议：

3.1 在组织架构内做到权责明确

首先，加强党的统一领导，将党委的精神部署到内部控制组织体系中，及时更新医院的内部控制领导小组成员。医院内部控制重要事项需要经党委审批。内部控制重要决策岗位定期安排轮转。其次，在全院科处室内应配备内部控制专员，并选择具有专业经验的员工作为内部控制专员，负责本科处室的内部控制工作。将此项工作与绩效挂钩，有效激励内控工作开展。

3.2 从完善制度入手，形成长效机制

3.2.1 修订管理制度

医院将制度梳理工作分为3个层面，分别为国家层面相关制度、医院层面相关制度、医院层面相关规范性文件[10]。以财务处修订差旅费管理制度为例，国家层面相关制度包括《因公临时出国经费管理办法》(财行〔2013〕516号)、《中央和国家机关差旅费管理办法》(财行〔2013〕531号)、《因公短期出国培训费用管理办法》(财行〔2014〕4号)、《国务院关于改进加强中央财政科研项目和资金管理的若干意见》(国发〔2014〕11号)、《关于加强公务机票购买管理有关事项的通知》(财库〔2014〕33号)、《中央和国家机关差旅费管理办法有关问题的解答》(财办行〔2014〕90号)、《关于调整中央和国家机关差旅住宿费标准等有关问题的通知》(财行〔2015〕497号)、《中央和国家机关工作人员赴地方差旅住宿费标准明细表》(财行〔2016〕71号)、《关于调整因公临时出国住宿费标准等有关事项的通知》(财行〔2017〕434号)、《行政事业单位内部控制报告管理制度(试行)》(财会〔2017〕1号)、《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)等。医院层面相关制度包括《医院经费报销规定》《医院科研经费报销规定》《医院教育经费报销规定》《医院差旅费报销规定》《医院经济事项审批及报销规定》《医院内部控制管理办法》等。医院层面相关规范性文件包括医院公务卡管理制度、医院市内交通费报销规定、医院财务业务办理手册、医院财务讲堂等。

通过对比国家层面相关制度，B医院修订了《医院差旅费管理制度》。《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)第二十九条收支业务内部控制(二)“支出业务”应当实行分类管理。在修订《医院差旅费管理制度》时，需按科教经费、财政经费、医院自筹经费等不同资金来源经费修订差旅费制度相应条款。比如医院自筹经费的行政管理业务，根据《中央国家机关差旅费标准》执行。科研经费相关的科研业务，根据《中央国家机关差旅费标准》住宿费标准稍有上浮执行。不再在多种来源经费制度中重复阐述关于差旅费描述，做到统一管理。

在医院差旅费报销规定中，医院经费预算范围内的差旅费，单次支出小于一定金额的情况，由归口部门处长审批后报销。科研经费预算范围内的差旅费直接由科研项目负责人审批后报销。市内交通费属于金额小、审批环节少的项目。由于近年来市内交通工具的多样性及审计发现问题的高风险性，应细化市内交通费报销规定，明确市内交通费的报销原则、报销周期等。对于交通费电子发票和交通充值卡，需说明使用人姓名、事由和使用期间。将科研诚信管理与科研经费管理相结合，市内交通费一经查出不实，将按照医院学术道德与科研诚信管理违规行为处理。

3.2.2 规范新冠疫情下管理办法

在面临新情况发生时，有针对性地出台更加符合本单位工作实际的管理办法，保证医院的各项业务有法可依。以《医院差旅费管理制度》为例，在新冠疫情影响下，因培训时间与实际报销时间不一致，如遇到超出培训时间，连续多次隔离的情况，如何按照《中央和国家机关差旅费管理办法》执行食宿费、伙食补助费等标准报销是急需解决的问题[11]。为此，医院为了满足疫情防控差旅费的需要，依据国家疫情政策及医院规定制度，迅速出台新冠疫情下差旅费相关规定。要明确适用范围、工作原则、工作机制、更新变化的审批流程、监督情况、追究责任条款等。统一新冠疫情下差旅费报销标准，以适应新形式下的变化。在有官方隔离文件依据，隔离点食宿费用由当地政府统一支付的，不再重复报销。细化早餐、午餐、晚餐伙食补助标准。城市间交通费可根据培训通知和隔离文件上的日期，按照差旅费标准报销。因隔离期间活动受限，对于隔离期间市内交通费，不予报销。因公产生的订票费、退改签费在报销申请时写明具体原因，可予报销。

在新冠疫情下，医院多措并举，提高员工的各项技能。发挥管理骨干引领作用，提升管理人员科研水平，大力开展医院管理与新形势新政策研究相关项目。当各业务部门对新流程问题产生分歧时，管理归口科室应积极协调，组织线上线下讨论，研讨相关制度，提供咨询服务，确定最优化的解决方案。

3.2.3 补齐管理缺项

在经济会签中查找管理缺项，倒逼业务部门和归口部门，梳理医疗、教学、科研等多方面漏洞。如在审核预算流程时，发现某项业务没有归口管理，业务部门制度中也均不涉及，不能形成闭环管理。结合国家政策及医院实际要求，应找到对应归口部门，明确该项管理在各部门中的相应职责。后续还要继续关注此项管理流程及制度更新情况，持续完善处内制度和院级制度。

3.3 强化审计监督，防范重点业务重大风险，促进管理效能提升

2021年2月19日中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)第四章指出内部控制制度要以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点。加强审计工作与医院重要经济活动的链接，关注重大政策的落实、重大项目的实施和重大资金的执行。国家卫生健康委于2022年4月28日发布的《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫财务函〔2022〕72号)第二章重点任务及内容的第三条指出防范公立医院经济运行风险[12]。在充分了解医院各项业务的基础上，制定本单位自己的风险评估制度和内部控制评价管理办法。明确医院层面和业务层面的风险评估内容，与医院内部管理工作协调一致。创新审计工作机制，与纪检监察室、财务处等其他科室建立起长效机制，将审计的风险意识融入到全院业务科室，提升发现问题、化解风险的能力。

3.4 加强内部控制信息化建设

公立医院在信息化进程中，应逐步搭建起互联互通的内部控制系统体系，确保信息准确、及时，贯穿整个经济业务全过程，动态监控信息系统安全状况，做到全过程内部控制。B医院在医院资源规划(HRP)系统、办公自动化(OA)系统、预算管理、收入支出管理、核算管理、资金管理、项目管理、资产管理等信息建设方面较为成熟。医院成立信息化建设业务内部控制小组，梳理信息化建设业务流程，分析信息化建设业务中的经济活动风险，通过风险点的梳理及整改，补充并完善内部控制管理制度，建立内部控制评价机制。将信息工作制度、风险点、控制矩阵等融入原有的信息系统，设置对网络、操作系统、应用系统等方面可能发生漏洞的风险点控制，持续规范信息系统的运行和维护流程[13]。可联合高校、研究所，搭建创新转化平台，开展新技术下医院信息化管理为主题的交流活动。虽然全流程内部控制信息化建设在医院管理中的前景很明朗，但是也应注意到在信息流程再造、制度缺陷、综合性专业人才缺乏等方面存在的问题。

3.5 持续开展警示教育，丰富警示教育内容

比如在内部控制建设中加入保密工作。加强医院各部门的政治站位，明确保密工作范围、防范保密风险。让医院员工立足岗位，面向未来，对警示教育主题提出建议。创新拓展警示教育的形式，加大党建信息宣传力度，充分发挥医院官网、院报及“两微一端”等移动客户端的作用。通过了解医院历史，学习医院文化精髓，传承医院前辈精神，发展医院管理事业，秉承感恩、传承、发展的理念，将警示教育与医院文化深度融合，参与协和文化传承项目，开展主任话科史专题讲座活动。“十四五”规划下，B医院狠抓五项内部控制建设措施，对标公立医院内部控制管理框架，通过合理完善公立医院管理模式，助力公立医院高质量发展。