刘豪,刘新锋,关玲霞
(驻马店市中心医院 心内一科,河南 驻马店 463000)
冠状动脉(coronary artery)钙化病变是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)重要危险因素,介入治疗是现阶段主要干预手段,包括球囊扩张、支架植入和旋磨术等,操作相对简单且疗创伤较小,对冠心病预防和治疗具有重要意义[1]。影像学检查可准确显示病变部位、大小以及形态等参考信息,为冠脉钙化诊断提供病情评估提供参考信息,同时为介入治疗提供引导[2]。血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)以及冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)在冠脉钙化诊断和介入治疗中均具有良好参考价值,其中IVUS 可准确判断钙化位置、程度和累及范围,而CAG 对轻度和中度病变敏感性较差,因此IVUS 对轻中度患者治疗的指导价值具有明显优势[3]。老年人群冠脉钙化发病风险较高,且对手术耐受能力较差,尤其重度钙化患者治疗难度较大,故需要选择更为安全可靠的治疗方案,IVUS 虽然具有良好安全性,但对重度病变的治疗效果还有待观察[4]。本研究选取驻马店市中心医院60 例老年冠脉重度钙化患者为样本进行回顾性分析,探讨IVUS 和CAG引导介入治疗的效果和安全性,为临床合理选择治疗方案提供更多循证医学证据。
选取2019 年6 月至2021 年2 月驻马店市中心医院接受介入治疗的60 例老年冠脉重度钙化患者为样本进行回顾性研究。其中34 例患者采用IVUS 引导进行治疗(IVUS 组),男19 例,女15 例;年龄65~87 岁,平均(71.43±6.82)岁;危险因素分别为高血压16 例、糖尿病12 例、高脂血症5 例、吸烟9 例。另有26 例患者在CAG指导下进行治疗(CAG 组),男12 例,女14 例;年龄65~87 岁,平均(71.43±6.82)岁;危险因素分别为高血压11 例、糖尿病8 例、高脂血症3 例、吸烟5 例。两组临床基本资料比较差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①符合先天性心脏病(CHD)诊断标准,且CAG 等影像学检查结果证实为重度冠脉钙化[5];②年龄≥60 岁;③满足介入治疗适应症并排除禁忌证;④患者基本资料、检查结果和治疗效果等信息保存完整。排除标准:①此前曾接受冠脉介入治疗者;②合并恶性肿瘤、栓塞性疾病或系统性炎症等严重恶性疾病者;③合并严重肝或肾功能不全;④合并精神疾病;⑤合并此前1 个月内外伤或手术史。
IVUS 组在IVUS 指导下进行介入治疗,治疗前采用美国GE 公司Vivid E9 血管内超声成像仪和Atlantis SR Pro 冠脉超声成像导管进行检查,评估冠脉钙化和狭窄情况,然后6F 或7F 动脉鞘管进行穿刺并置入Boston Scientific RC 5000 Totablator旋磨导丝和推进器,冠脉内注射硝酸甘油200 μg后,将旋磨导丝以50 000 r/min 的速度靠近冠脉钙化部位近端,然后以150 000 r/min 左右的速度通过病灶,再低速撤回旋磨导丝,必要时重复2~3 次,完成后根据IVUS 结果选择尺寸合适的药物洗脱支架并植入至狭窄部位,必要时采用球囊进行预扩张,植入后采用后扩张球囊使支架充分贴壁,采用IVUS 观察支架贴壁情况,完成后监测血压、血糖和凝血功能。CAG 组根据CAG 图像进行治疗,先进行旋磨治疗,在植入药物洗脱支架,操作方法均同IVUS 组。两组术前均给予阿司匹林100 mg/次或氯吡格雷75 mg/次口服,1 次/d,术后均连续服药1 年时间,随访两组治疗效果和术后30 d 内终点事件发生率。
①介入治疗相关资料:记录两组旋磨仪、球囊扩张和支架植入相关参数。②手术成功率:术后支架与病灶完全贴合,冠脉残余狭窄程度≤20%,心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级3 级且未见主要不良心血管事件(MCAE)等严重并发症发生。③病变冠脉相关参数:记录两组治疗前后病变冠脉最小直径、管腔狭窄率和管腔有效面积等。④终点事件随访:记录两组术后30 d 内支架内血栓、MACE 和死亡等终点事件发生情况。
数据分析采用SPSS 25.0 软件。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验;计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 法进行检验,结果符合正态分布的以均数±标准差()表示,两组比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对样本t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
IVUS 组旋磨次数明显低于CAG 组,差异有统计学意义(P<0.05),两组预扩张球囊数、后扩张球囊数、支架个数、支架直径和支架总长度等介入治疗相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者介入治疗相关资料比较()
表1 两组患者介入治疗相关资料比较()
IVUS 组和CAG 组支架充分贴壁、残余狭窄程度≤20%、血流TIMI 3 级和手术成功患者占比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者手术成功率比较[n(%)]
两组治疗后最小管腔直径和管腔有效面积明显增加,管腔狭窄率明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),且IVUS 组最小管腔直径和管腔有效面积高于CAG 组,管腔狭窄率低于CAG 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后病变冠脉相关参数比较()
表3 两组治疗前后病变冠脉相关参数比较()
随访结果显示术后30 d 内,IVUS 组发生急性心肌梗死1 例(2.94%),CAG 组发生支架内血栓1 例(3.85%),急性心肌梗死2 例(7.69%),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
随着生活水平发展和人口老龄化,我国高血压、糖尿病和高脂血症等基础疾病患者数量快速增长,导致冠心病发病风险呈明显上升趋势,流行病学报道显示我国现有冠心病患者约为2.9 亿,且每年死亡患者数量约为350 万,占城市和农村病因性死亡的比例分别为39.1% 和32.9%[6]。冠状动脉钙化是引起不良心血管事件的重要原因,尤其重症患者容易造成持续性心肌缺氧缺血,严重威胁患者生命安全,且介入治疗难度较大,因此积极寻找提升介入治疗成功率的方法对冠心病治疗具有重要意义。
IVUS 是将微型超声探头与导管技术结合用于血管内结构显像的方法,用于冠脉钙化诊治可准确评估钙化部位和范围,不仅诊断准确率高,还可为制定介入治疗方案提供详细参考依据[7]。本研究在IVUS 指导下对老年重症冠脉钙化患者开展介入治疗,结果显示与CAG 指导下治疗相比,旋磨次数明显减少,其原因CAG 仅能显示钙化位置和管腔狭窄,无法准确测量狭窄程度,也无法判断钙化是发生于冠脉内膜、外膜还是斑块基底部,故对介入治疗的参考价值有限。IVUS 可准确测量冠脉管腔狭窄程度,从而选择大小适宜的旋磨头,并在治疗过程动态观察旋磨效果,因此可在保障治疗效果的前提下,有效减少旋磨次数,减少因旋磨造成的血管损伤,对预防治疗后MACE 具有积极作用。本研究比较两组治疗效果显示手术成功率分别为94.12%和80.77%,同时IVUS 组治疗后最小管腔直径和管腔有效面积明显高于CAG组,管腔狭窄率明显低于CAG 组,表明采用IVUS为老年冠脉重度钙化患者介入治疗提供指导可一定程度改善治疗效果。既往研究认为旋磨术是影响治疗效果的重要因素,IVUS 指导有利于选择大小适宜的旋磨头,通过旋磨可增加斑块顺应性,为球囊扩张和支架植入创造有利条件,同时根据IVUS 测量结果,可以选择相对较大的球囊进行扩张,以获得管腔更大的管腔直径并改善支架膨胀情况,降低管腔狭窄率[8]。本研究对两组术后MACE 进行随访显示,术后30 d 内IVUS 组发生急性心肌梗死1 例(2.94%),CAG 组发生支架内血栓1 例(3.85%),急性心肌梗死2 例(7.69%),两组比较无明显差异,与刘彦波等[9]报道结果存在一定差异,其原因可能包括多个方面,如本研究样本容量偏小,且随访时间较短,此外虽然CAG 对轻度和中度冠脉钙化病敏感性较差,但对重度患者诊断准确率明显提升,本研究以老年重度患者为样本,因此导致两者疗效差异变小,但IVUS 指导下介入治疗的效果较CAG 仍存在一定优势。
综上所述,老年冠脉重度钙化患者采用IVUS指导下介入治疗可为旋磨头、球囊和支架选择提供准确参考依据,提升管腔直径,降低管腔狭窄率,疗效和安全性较CAG 指导下介入治疗具有一定优势,但远期疗效还需进一步观察。