上臂淋巴示踪在乳腺癌腋窝选择区域淋巴结清扫手术中的应用价值探索研究*

杨峰，沈雄山，余幼林，胡超华，沈浩元

［1.锦州医科大学研究生培养基地（孝感市中心医院），湖北 孝感 432100；2.武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）甲状腺乳腺外科，湖北 孝感432100］

乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphoedema,BCRL）是乳腺癌手术和放疗的常见并发症，严重影响乳腺癌幸存者的生活质量。研究表明接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）患者的淋巴水肿发生率约为7%～77%，接受前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的患者淋巴水肿发生率约为3%～13%，并不能完全消除淋巴水肿。因此降低乳腺癌患者患侧上臂淋巴回流受阻程度，减少上肢水肿的发生是乳腺癌外科手术迫切需要解决的问题。上臂淋巴示踪技术能通过示踪剂显示引流同侧上肢的淋巴管及淋巴结，从而在行腋窝淋巴结清扫或腋窝的前哨淋巴结活检时减少对临近的淋巴管及淋巴结的损伤，以降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年至2021 年武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）甲状腺乳腺外科收治的138 例乳腺癌患者资料，均为女性，根据手术方案的不同分为ALND+上臂淋巴示踪组（n=46）和ALND 组（n=92），其中ALND 组年龄（52.84±9.24）岁，ALND+上臂淋巴示踪组年龄（52.46±9.12）岁。乳腺癌分期参照美国癌症研究联合会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期86 例，Ⅲ期39 例，肿块部位内上象限25 例，内下象限18 例，外上象限69 例，外下象限25 例；行ALND 组92 例，ALND+上臂淋巴示踪46 例，两组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

续表1 两组术前一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①术前结合临床及影像学、病理等证实乳腺癌需行ALND 手术者；②亚甲蓝无过敏；③既往腋窝无治疗史；④无术前新辅助化疗史；⑤单侧乳腺癌。排除标准：①炎性乳腺炎；②局部晚期乳腺癌；③有远处转移；④亚甲蓝过敏史；⑤资料不全。

1.3 手术方法

1.3.1 上臂淋巴示踪+ALND 组 在清扫腋窝淋巴结前30 min 将5%亚甲蓝2.5 mL 皮内注射于患侧上臂内侧肌间沟（距腋窝5～8 cm）处（图1A、图1B），抬高手臂，向心性按摩注射部位5 min以增强示踪剂迁移。根据腋窝淋巴结新分区：腋静脉、第二肋间神经、胸背神经血管丛、背阔肌外侧缘将腋窝分成ABCD 四区，其中D 区，由腋静脉、第二肋间神经、胸背神经血管丛、背阔肌外侧缘围成的区域最常见到蓝染的淋巴结及淋巴管（图1C）。

图1 上臂淋巴示踪操作及解剖图

1.3.2 ALND 组 采用单纯乳腺癌腋窝淋巴结清扫术治疗。

1.4 淋巴水肿的诊断

本研究采用的方法为周径测量法，即沿着患侧上肢每隔4 cm 进行测量，并与对应的对侧上肢的测量值比较，以任一点患侧周径增加超过2 cm作为诊断依据。淋巴水肿分为3 级，其中轻度淋巴水肿为2 cm≤患侧周径增加＜4 cm，中度淋巴水肿为4 cm≤患侧周径增加＜6 cm，重度淋巴水肿为患侧周径增加≥6 cm。

1.5 观察指标

①患者术前一般资料。②术中上臂淋巴示踪成功率、上臂淋巴结识别位置。③术后第1 d、第2～4 d、第5～7 d 腋窝引流量、腋窝引流管拔管时间。④术后患侧上肢淋巴水肿发生率，轻度、中度、重度淋巴水肿发生情况。⑤术后上臂淋巴示踪术后并发症。

1.6 统计学方法

运用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用四分位数［M（P25,P75）］进行描述，用曼-惠特尼（Mann-Whitney）U检验比较组间差异；计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

上臂淋巴示踪+ALND 的患者46 例，均为示踪成功的患者，84.8%（39/46）的患者上臂淋巴结在D 区被识别。

2.2 两组术后腋窝引流情况比较

患者术后腋窝留置1 根负压引流管，根据负压引流瓶的刻度记录每日引流量，共统计术后7天腋窝引流量，术后腋窝引流管引流通畅，无皮下积液，连续两天引流量≤5 mL 拔除负压引流管。上臂淋巴示踪+ALND 组术后第1 天、第2～4 天、第5～7 天的引流量较ALND 组术后引流量有显著下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。且上臂淋巴示踪+ALND 组术后总引流量显著少于ALND 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。上臂淋巴示踪+ALND 组腋窝引流管置管时间较ALND 组明显缩短，差异有统计学意义（t=8.419,P=0.002），见表3。

表2 两组术后7 天腋窝引流量比较（,mL）

表2 两组术后7 天腋窝引流量比较（,mL）

表3 两组术后腋窝引流管留置时间比较（,d）

表3 两组术后腋窝引流管留置时间比较（,d）

2.3 两组术后上肢水肿情况比较

术后上臂淋巴示踪+ALND 组淋巴水肿发生率为15.2%（7/46），低于ALND 组的38.0%（35/92），差异有统计学意义（P＜0.05）。其中ALND 组轻度水肿发生率为22.9%（8/35）、中度水肿发生率为45.7%（16/35）、重度水肿发生率为22.9%（8/35）。上臂淋巴示踪+ALND 组轻度水肿发生率为71.4%（5/7）、中度水肿发生率为28.6%（2/7）、重度水肿发生率为0%（0/7）。见表4。

表4 两组患者术后淋巴水肿发生率［n(%)］

2.4 术后并发症

ALND+上臂淋巴示踪组患者在术后会出现示踪部位蓝染情况，数月至一年基本消失，中位时间为6 个月；少数患者出现注射部位疼痛21.7%（10/46），无需药物处理三天至一周内可缓解，中位时间为5 d。

3 讨论

BCRL 是一种乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常见的慢性并发症，它是由于淋巴系统受到破坏而使淋巴管无法充分引流，进而导致患侧上肢肿胀，影响患者的生活质量［1］。THOMPSON 等［2］研究发现了上臂淋巴示踪技术，可以一定程度上减少术中上臂淋巴结及淋巴管的破坏，降低淋巴水肿的发生率。

从解剖学分析，上肢淋巴结与乳腺淋巴结的位置密切相关，CLOUGH 等［3］以腋静脉、第二肋间神经、胸背神经血管丛、背阔肌外侧缘将腋窝分成ABCD 四区，其中D 区，由腋静脉、第二肋间神经、胸背神经血管丛、背阔肌外侧缘围成。NOS 等［4］研究发现上肢淋巴结通常位于腋静脉下方和第二肋间神经上方的腋窝外侧中部，该区域对应于本研究中的D 区。D 区上肢淋巴结的识别率为92%，转移率约为9%［5］。本研究中84.8%（39/46）的患者上臂淋巴结在D 区被识别，验证了上述文献报道。

THOMPSON 和NOS 等报告在ALND 手术中上臂淋巴结结和淋巴管的识别率在55%～100%之间，前哨淋巴结活体组织检查（sentinel lymph node biopsy,SLNB）手术中上臂淋巴示踪的识别率则低于ALND，约为33%～75%［6］。本研究中，上臂淋巴结的识别率为87.0%（40/46），与THOMPSON等研究结果基本一致。

本研究实验组共纳入46 人，示踪失败病例3人未纳入，示踪失败原因可能与使用亚甲蓝剂量小于2 mL、抬高上肢时间小于15 min、未进行充分按摩有关。NOS 等认为上肢淋巴结识别率与肿瘤特征和外科医生无关，与腋窝的淋巴结解剖有关，每个患者的腋窝淋巴解剖可能略有不同。SLN位于腋下区，而上臂淋巴结常位于腋窝外上象限，所以SLND 期间上臂淋巴结的识别率明显低于ALND［4］。上臂淋巴示踪淋巴结识别失败与示踪剂注射和手术开始时间之间的时间间隔以及在示踪剂注射后未抬高上肢和按摩有关，小于15 min 或大于60 min 都会降低识别率。示踪剂使用的量也会影响识别率，使用示踪剂的计量为2～5 mL 时，识别率较高［7-9］。接受新辅助化疗的患者，识别率会降低，可能与化疗引起淋巴管纤维化有关［10］。BMI 高的患者淋巴结识别率也较低［11］。

本研究中，上臂淋巴示踪+ALND 组46 例患者术后第1 天、第2～4 天、第5～7 天以及总引流量均较ALND 组明显减少（P＜0.05）。ALND 组术后腋窝引流管留置时间为（10.65±2.08）d，上臂淋巴示踪+ALND 组术后腋窝引流管留置时间为（7.85±1.25）d，上臂淋巴示踪+ALND 组腋窝引流管置管时间较ALND 组明显缩短（P＜0.05）。其原因应于上臂淋巴示踪技术减少术中对临近的淋巴管及淋巴结的损伤有关。术后随访10～26 个月，上臂淋巴示踪+ALND 组轻度水肿发生率较ALND组升高（P＞0.05），中度水肿发生率降低，重度水肿发生率为0%（0/7）（P＜0.05），说明上臂淋巴示踪技术可以降低中重度淋巴水肿的发生率。本研究中采用周径测量法诊断淋巴水肿，与ZOU 等［12］采用的方法一致。

Isabel 研究报告患者在注射亚甲蓝后出现氧饱和度下降，维持在94%～96%水平，无需任何药物即可在几分钟内恢复，大多数患者在6 个月内有轻微的蓝色纹身［10］。注射部位疼痛是上臂淋巴示踪的另一个常见并发症，此外，也有少数患者可能发生过敏反应，如局部皮肤反应或低血压、荨麻疹等［13］。有研究报告在麻醉有道期间使用法莫替丁、苯海拉明和糖皮质激素可预防对亚甲蓝的过敏反应［14］。本研究中患者在术后会出现示踪部位蓝染情况，数月至一年基本消失，中位时间为6个月；10/46（21.7%）例患者出现注射部位疼痛，三天至一周内缓解，中位时间为5 d，与上述研究基本相符。

综上，上臂淋巴示踪技术可以保护患侧上臂淋巴通道，减少术后腋窝引流量，降低术后腋窝引流管留置时间。从解剖学上讲，上臂淋巴结大部分位于新腋窝解剖分区的D 区。BMI 较高及接受新辅助治疗的患者上臂淋巴结识别率较低，因此该技术可能不适用于这些患者。提示在今后的临床工作中，可以进一步探索如何在术前选择适宜用上臂淋巴结示踪技术的患者，选择性地对ALND 患者施行上肢淋巴系统功能保护，降低患者淋巴水肿的发生率。本研究的病例尚少，特别是对长期疗效的随访不够，因此仍需要今后更深入的研究。