区域神经阻滞麻醉应用在股骨粗隆间骨折手术中的效果

高 晋

（盐城市大丰人民医院麻醉科，江苏 盐城 224100）

麻醉效果如何取决于多方面因素，比如患者体质、手术类型、护理措施等。而在后续，学者发现了不同的麻醉方法也会对患者造成不同的麻醉效果，这种效果也较为容易控制，差异能较为轻易地量化，这些发现对于神经病学、神经科学这些基础研究造成了影响，不同部位的神经对于麻醉药剂造成影响的耐受存在着不同，不同部位的联合麻醉对内脏造成的影响也不同。临床上，医生多倾向于多个部位的麻醉，多数都达到麻醉效果更好的情况，甚至还存在麻醉剂量更小，但是麻醉效果更好的情况[1]。据此，本文将通过本院抽取的86 例股骨粗隆间骨折手术治疗的患者，进行相关研究探索，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按患者年龄、损伤类型、性别、并发症等标准，将2017 年1 月至2022 年5 月我院就股骨粗隆间骨折接受治疗的患者86 例，在以上标准基础上分为观察组和对照组，各43 例。观察组男29 例，女14 例；年龄65～71 岁，平均（68.7±1.9）岁；按照Evans分型：1 型：22 例、2 型：11 例、3A 型：7 例、3B 型：2例、4 型：1 例。对照组男26 例，女17 例；年龄66～70岁，平均（68.4±1.7）岁；按照Evans 分型：1 型：24 例、2型：10 例、3A 型：6 例、3B 型：3 例。经检查，两组一般资料无显著性差异，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组接受腰硬联合麻醉法进行麻醉，根据患者身体状况使用右旋美托咪定配合麻醉药物发生效果；根据患者身体状况选择穿刺进路、药物剂量进行治疗。当对患者实施麻醉的位置确定后，在确定部位局部麻醉方式注射皮丘，通过患者脊柱后正中线在相邻的椎骨间向椎管内进针；根据椎骨棘突情况选择进针的角度，在患者腰部穿刺采用几乎垂直的情况进针，尽量保证进针角度处于更安全的情况。确保穿刺针顺序经过皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外间隙-蛛网膜下腔；尽量保证进行麻醉注射阶段不会存在其他因素的打扰，护士结合患者血流动力学的指数指标协助麻醉医生完成注射。

1.2.2 观察组 观察组采用腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方法，患者取健侧卧位，实施腰丛神经阻滞：设置神经刺激器至合适的电流区间；将神经刺激器正极置于患者髂前上脊之下，将神经刺激器的负极和穿刺针相连；为寻找合适的腰丛神经穿刺部位，从脊椎棘突选线作为正中线，让正中线和患者两侧的髂棘连线间相交，由交点向上取4cm 为穿刺点；确保以上措施均已完成后，通过垂直进针的方式将神经穿刺针向患者皮肤中慢慢推进，越过横突继续进针1～1.5cm，当神经刺激器电流刺激患者股四头肌出现变化时，慢慢对神经穿刺针所处的位置进行改变，确保电流不足0.3A时股四头肌无明显抽动，则说明神经穿刺针达到了腰丛神经阻滞注射范围。实施坐骨神经阻滞：取患侧髂后下棘与股骨大转子连线中点，做一向下垂线，此线上取向下方3cm 处进针，当神经刺激器电流刺激患者腓肠肌出现变化时，慢慢对神经穿刺针所处的位置进行改变，确保电流不足0.3A 时腓肠肌无明显抽动，则说明神经穿刺针达到了坐骨神经阻滞注射范围。在全程对患者麻醉的原则是确认从穿刺针注药前回抽时发现无血液涌出，便可注射局麻药物。

针对患者进行麻醉措施的药物为0.3%盐酸罗哌卡因，根据术前对患者的体征检查选择剂量，同时予右旋美托咪定对患者进行镇静及辅助镇痛。尽管在穿刺技术上并未做严格要求，但为保证患者安全，在对患者进行麻醉药剂注射时，尽量采用超声引导下平面内技术将针达至患者的腰丛神经及坐骨神经，降低对患者相关组织损害的概率。

1.3 观察指标 以单个患者为统计单位，对比两组在围术期应激反应发生的概率，在术后调查中确保该症状的出现和麻醉方式存在密切联系。对比两组术后VAS 评分、住院时间和费用、白蛋白及动脉压指标上的差异。

1.4 统计学方法 通过spss20.0 软件处理，对比计算两组患者在观察指标上的表现，计数资料采用（%）表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t 检验。

2 结果

2.1 围术期应激反应发生风险对比 研究结果显示，观察组围术期应激反应发生风险较对照组差异显著，P＜0.05；观察组发生率小于对照组。见表1

表1 围术期应激反应发生风险对比[（n）%]

2.2 术后VAS 评分、住院时间和费用对比 结果显示，观察组患者术后早期VAS 评分、住院时间、费用较对照组处于更佳情况，P＜0.05。见表2

表2 术后VAS 评分、住院时间和费用对比（，分）

表2 术后VAS 评分、住院时间和费用对比（，分）

2.3 白蛋白、动脉压变化对比 术中统计情况显示，观察组白蛋白变化幅度为（4.45±1.98）g/L，动脉压指标为（99.76±6.01）mmHg；对照组白蛋白变化幅度为（6.28±1.89）g/L，而动脉压指标为（93.45±5.11）mmHg；观察组较对照组处于较平稳状态，P＜0.05。见表3

表3 白蛋白变化幅度、动脉压对比（）

表3 白蛋白变化幅度、动脉压对比（）

3 讨论

在伤病形成机制中，股骨粗隆间骨折的直接形成原因是创伤，这部分创伤集中在股骨小转子水平位置之上，多见于股骨颈基底部、股骨小转子部位，该情况有因为创伤所致，也有病理损伤的缘由，比如骨质疏松甚至较为罕见的骨肉瘤[2]。整体而言，该疾病多发生于老年人，接受治疗的绝大部分人群也是老年人，因老年人中绝大部分患有慢性疾病诸如糖尿病、高血压，使得损伤程度较严重的骨科疾病在治疗上较为困难，重要原因在于全麻措施[3]。老年患者因为，机体老化等原因使得这部分人群对于高强度手术的耐受性不高，表现在术后代谢状况危险、血流动力学容易失衡等。理论上，即便老年患者不进行全麻措施，这些指标就会出现以上类似的异常，而随着全麻措施的进行，尤使得这一情况的可控性难度增大，因而在对存在重大骨科损伤的患者进行治疗的前提是确保麻醉不会使得患者处于更加危险的状态[4]。在手术发展多年来，针对老年重症患者如何注射麻醉药物才可使其处于更安全的问题上，学者们从注射时段上、药物上、体位上及后续的不同部位神经上找到了实现老年患者在术中安全的需求。当前，在如何使用麻醉剂使得患者在术中获得更有效的麻醉效果的操作上取得了较大的操作空间。今天治疗诸如股骨粗隆间骨折这类创伤更加倾向于采用多部位麻醉的方式，以保证患者本身处于更加安全的状态。

本研究结果显示，观察组在观察指标上较对照组存在明显优势，在研究中双方都是用的右旋美托咪定，尽管在剂量上存在差异，是因为不同患者体质的原因，在剂量上无法取得一致。因此，造成研究结果在观察指标上表现如此差异的重要原因是双方采取麻醉方式的不同[5]。本试验中，对照组所采用的腰硬联合麻醉，其作用集中于患者脊柱椎管内，造成这部分差异的重要原因可能是老年人大多数存在退行性脊柱变化所致，这是脊柱棘突、椎间盘、脊柱部位血管、对药物敏感性和患者机体较为年轻时出现了明显的功能性的减退，而使得手术难度加大，机体的老化也的确对于麻醉措施造成的效果存在影响，这些影响也会波及腰丛神经。但结合当前这种麻醉措施在癌症、腰椎间盘突出手术治疗上的应用可知这种影响并不大，而腰丛神经和脊柱部位正中线位置的血管、神经在位置上、力学环境上存在明显差异。总之，认为腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方法，可能在难度上较之腰硬联合麻醉方法更低，使得患者在围术期处于更安全，且动脉压、白蛋白水平也更稳定，从而满足了临床上减少药物使用的目的。在后续，观察组术后的伤口愈合情况更佳，对应了两组患者在住院时间层面上的差异。

综上，腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉方法较之腰硬联合麻醉更加安全，在术中使得患者白蛋白、动脉压水平更加稳定，从而减少麻醉药物的使用，有利于术后缩短恢复时间。