ACEI 或ARB 对老年腹部大手术术后急性肾损伤的影响

彭 蓓

（北京大学深圳医院麻醉科，广东 深圳 518036）

急性肾损伤（AKI）是常见的术后并发症，病变程度严重，可为患者预后造成不可预料影响。随着老年群体在我国总人口中占的比重逐步增加，老年人群手术率也在不断上升，其中腹部手术占有很大比重。受老年患者体质下降、生理机能及器官功能减退等多方因素影响，麻醉及腹部手术后急性肾损伤的发生率可达到3%～35%，对患者生命安全造成威胁[1]。如何采取有效措施，降低术后急性肾损伤发生已受到多方关注。有研究发现[2]，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的应用有利于协调各个器官正常工作，降低术后急性肾损伤发生。近年来，我院给予腹部大手术老年患者ACEI/ARB 治疗，并对其术后急性肾损伤发生情况进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月至2021 年8 月我院行腹部大手术老年患者400 例，随机分为对照组和观察组各200 例。对照组男113 例，女87 例；年龄65～85（73.46±6.12）岁；体质量指数（BMI）22.5～26.4（25.02±1.21）kg/m2；手术类型：胃切除术42 例，胆囊手术35例，结肠手术23 例，胆总管探查术28 例，输尿管手术33 例，肾脏手术39 例。观察组男115 例，女85 例；年龄65～85（74.02±6.25）岁；体质量指数（BMI）22.7～26.6（25.04±1.13）kg/m2；手术类型：胃切除术41 例，胆囊手术33 例，结肠手术25 例，胆总管探查术30 例，输尿管手术31 例，肾脏手术40 例。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义，可进行组间比较（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组常规停药进行手术治疗，观察组则均在术前口服ACEI/ARB 类药物，术后根据患者病情遵医嘱酌情服用，其他同对照组。ACEI 选择应用依那普利（上海现代制药股份有限公司，国药准字H31021937）口服治疗，10mg/次，1 次/d。ARB 则选用缬沙坦（浙江新赛科药业有限公司，国药准字H20030637）口服治疗，80mg/次，1 次/d。

1.3 观察指标 （1）肾功能指标 对比分析两组患者术前术后肾功能指标血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）、血浆白蛋白（Alb）变化情况，并计算治疗前后肾小球滤过率（eGFR）。（2）并发症发生 对比分析两组术后药物不良反应以及急性肾损伤发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0 软件分析。计数资料使用χ2检验；计量资料采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能检测指标比较 治疗前两组Scr、Cys C、Alb、eGFR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组各项检测指标变化无统计学意义（P＞0.05），对照组较观察组Scr、Cys C、Alb 明显升高（P＜0.05），eGFR 明显下降（P＜0.05）。见表1

表1 两组肾功能检测指标变化比较（）

表1 两组肾功能检测指标变化比较（）

2.2 并发症发生率比较 观察组药物不良反应发生率高于对照组（P＜0.05），急性肾损伤发生率对照组明显高于观察组（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者并发症发生率比较/%

3 讨论

急性肾损伤是指术后短时间内发生的一种肾损伤综合征，包括肾结构性损伤及功能性丧失[3]。目前普遍认为急性肾损伤的发生机制与缺血性再灌注、炎症及细胞凋亡有关，常见诱发因素包括 （1）因缺血所致细胞损伤及肾组织炎症级联反应；（2）造影剂可损伤肾小管并导致肾血流量异常改变；（3）药物在肾脏的代谢对肾结构和功能造成损伤；（4）感染发生后血小板在大量炎性因子作用下加剧炎症反应，这一恶性循环推动肾脏走向衰竭；（5）手术大量失血可致肾脏血流量下降，刺激肾血管收缩，增加交感神经肾上腺素敏感性[4]。每年在全球范围内手术量不少于3 亿例，但尽管医疗水平飞速发展，术后急性肾损伤发生率仍能达到18%左右，尤其对于老年手术患者来说，急性肾损伤发生率只高不低。此外，老年患者发生急性肾损伤后28%以上肾脏功能不能恢复，这可能与其肾脏修复机制异常（细胞更新率、相关生长因子表达下降等）、生理机能减退及器官结构功能退行变相关[5]。随着年龄增长肾脏会出现肾脏总质量及肾血流量下降、肾小球硬化等一系列相应生理改变，同时免疫功能下降，自我恢复能力不足，各项合并症也会随之出现，这些因素都会使老年患者容易被术中、术后急性灌注压力的变化影响，从而造成损伤。

此前有大量研究证实ACE 与ARB 对肾脏的保护作用，能延缓肾脏疾病的发生进展，但在术后急性肾损伤中的预防治疗效果报道较少。ACEI 与ARB 属于降压药范畴，同时兼具改善肾小球滤过率、降尿蛋白、排钠抗炎等功效，在治疗肾性高血压方面效果理想。ACEI 与ARB 能阻断肾脏局部肾素-血管紧张素系统，经β-转化生长因子促使肾脏细胞及肾小球细胞基质良性增长，通过对非血流动力学的调节预防或延缓肾脏疾病发生，对肾脏疾病的治疗具有一定理论基础[6]。ACEI 对血管紧张素转化酶Ⅱ（Ang-Ⅱ）的合成具有一定抑制作用，通过这一作用可预防肾内压异常升高，改善肾小球滤过屏障通透性，从而降低蛋白尿及血浆蛋白滤出，以最快时间促使肾脏功能各项实验室指标恢复正常。ARB 与ACEI 两者作用机制类似，有研究称ARB 在与Ang-Ⅱ产生拮抗的同时，还不会对缓激肽作用造成不良影响，效果优于ACEI，这仍需进一步证实。

Cys C 是筛查急性肾损伤的重要标志物，其分子量较小，能在肾脏中自由滤过，主要在肾小管发生降解、吸收，因此Cys C 很少在正常尿液中出现，其结果的检测能更确切反映出患者肾功能状态[7]。Alb 对维持血管内外胶体渗透压平衡意义重大，Alb 出现在尿中时被称为蛋白尿，持续性蛋白尿发生时说明肾小球处于高滤过状态，这也是促进肾小球-间质损害、肾小球硬化及影响肾脏疾病预后的主要因素；eGFR 是单位时间内两侧肾脏共同作用能产生的滤液量，是肾功能检测的重要指标[8]。本研究中，治疗后观察组各项肾功能检测指标变化无统计学意义（P＞0.05），对照组较观察组Scr、Cys C、Alb 明显升高（P＜0.05），eGFR明显下降（P＜0.05），说明ACEI 与ARB 的应用对保护肾脏功能有积极作用。观察组药物不良反应发生率高于对照组，但所有症状均较轻，基本可自行缓解，无1 例对治疗结果及患者预后恢复产生影响。急性肾损伤发生率对照组明显高于观察组。

综上，ACEI/ARB 的应用可通过自身的控制血压、抗炎、保护内皮细胞、预防血管收缩等作用保护肾脏，降低老年腹部大手术术后急性肾损伤发生，且并无严重不良反应发生，可推广应用。