2型糖尿病合并冠状动脉硬化患者心率变异性与中医证型相关性分析

张 宸，李 景，尚菊菊

(首都医科大学附属北京中医医院内分泌科，北京 100010)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自主神经病变(Diabetic autonomic neuropathy，DCAN)的发病率较高，常合并多种自主神经病变症状[1]，2型糖尿病心血管自主神经病变起病隐匿，常表现为心悸、眩晕及胸闷[2-3]，临床症状缺乏特异性，易被患者和医师忽视，延误诊断和治疗时机而导致不良结局[4-5]。心率变异性(Heart rate variability，HRV)是糖尿病自主神经病变的评判标准之一[6]，对无痛性心梗等恶性心血管事件发生有预判作用，可反映心脏结构重构的严重程度及心功能的损坏程度[7]，检测方法简单有效。低HRV是2型糖尿病患者心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死的独立危险因素[8-9]。本文对2型糖尿病合并不同程度冠状动脉硬化患者的心率变异性与中医辨证分型进行了分析，旨在为临床诊疗提供一定的依据及指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年5月至2022年6月在本院内分泌科住院的成人2型糖尿病患者中行动态心电图检查的患者。单纯2型糖尿病组(糖尿病组)102例，男60例，女42例，平均年龄(54.86±13.03)岁；2型糖尿病合并冠状动脉硬化组(冠状动脉硬化组)84例，男44例，女40例，平均年龄(56.93±12.04)岁；2型糖尿病合并冠心病组(冠心病组)81例，男49例，女32例，平均年龄(58.16±12.39)岁。三组间性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

病例诊断标准：T2DM的诊断依据为1999 年WHO提出的T2DM诊断标准以及2020年发布的中国2型糖尿病防治指南[10]，冠脉硬化程度根据冠脉CTA的诊断以及既往病史。参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[11]及全国高等中医药院校第十版教材《中医内科学》中消渴、胸痹心痛等的辨证分型，将此病分为气阴两虚、湿热内蕴、阴阳两虚、血脉瘀阻四个中医证型。

病例纳入标准：①动态心电图的有效信号及窦性心律时间不少于22 h，去除异位搏动干扰；②病历资料中详细记载了现病史、既往史、统计所需的理化检查、中医症状及舌脉等；③中西医诊断及辨证分型具有副主任及以上级别医生审核。

病例排除标准：①近期有急性糖尿病并发症、感染及严重心脑血管疾病患者；②心房扑动、心房颤动等异位心律患者；③房室传导阻滞、病态窦房结综合征；④严重肝肾功能不全患者；⑤免疫疾病或恶性肿瘤者；⑥1型糖尿病患者、合并内分泌系统疾病者；⑦资料不全者。

1.2 研究方法 详细记录患者姓名、性别、年龄，测定体重指数(BMI)、糖尿病病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、促甲状腺激素(TSH)、心脏射血分数(EF)，主要症状、舌苔及脉象，并进行中医辨证分型。

采用3导7电极记录器Dream Holter V5.60.10S.3版本(世纪今科医疗器械有限公司，北京)行24 h长程采样检测HRV时域及频域指标。心率变异性的时域指标包括：SDNN，单位为ms，指24 h的连续正常RR间期的标准差，是主要的HRV分析指标，一般认为SDNN≥100 ms为正常，<100 ms为降低(<50 ms为明显降低，50～100 ms为中度降低)；RMSSD，单位为ms，指24 h的连续正常RR间期差值均方的平方根；SDANN，单位为ms，指24 h时间内连续5 min节段平均正常RR间期标准差。频域指标包括：W，单位为kW，指做功总功率；LF，单位为ms2，为低频功率，频段0.04～0.15 Hz；HF，单位为ms2，为高频功率，频段0.15～0.40 Hz；LF/HF，低频与高频的比值。

检查期间被检测者正常活动，监测前夜及当日保持情绪稳定，禁止吸烟及剧烈运动，禁饮咖啡等影响HRV指标的饮品。

2 结 果

2.1 三组一般资料比较 三组间患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比较

2.2 三组HRV指标比较RMSSD、SDNN、SDANN、W、HF、LF、LF/HF比较 见表2。与糖尿病组比较，冠状动脉硬化组及冠心病组的SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均较糖尿病组下降，差异有统计学意义(P<0.05)；冠状动脉硬化组与冠心病组下降程度相当,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组患者心率变异性时域和频域各项指标比较

2.3 2型糖尿病合并不同冠状动脉硬化程度辨证分型比较 分为气阴两虚、阴阳两虚、湿热内蕴、血脉瘀阻四种证型例数分别在三组进行比较。与糖尿病组比较，湿热内蕴证在冠状动脉硬化组及冠心病组所占比例较低，且冠心病组低于冠状动脉硬化组；血脉瘀阻证在冠心病组所占比例较高，且冠心病组高于冠状动脉硬化组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余两组证型差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者四种辨证分型比较[例(%)]

2.4 三组间心率变异性指标与气阴两虚、阴阳两虚、湿热内蕴、血脉瘀阻四种证型中的相关性 Pearson结果显示，三组间心率变异性与气阴两虚、阴阳两虚证无相关性；湿热内蕴证与SDNN(r=0.211，P=0.001<0.05)、W(r=0.185，P=0.002<0.05)、LFP(r=0.212，P=0.001<0.05)呈正相关；血脉瘀阻证与SDNN(r=-0.175，P=0.004<0.05)、W(r=-0.123，P=0.044<0.05)、LFP(r=-0.15，P=0.014<0.05)呈负相关。

3 讨 论

心率变异性分析主要包括时域分析和频域分析[12]。SDNN反映自主神经功能整体的变化，SDANN反映交感神经张力，其值降低提示交感神经张力下降。RMSSD反映副交感神经的张力，其值降低，提示副交感神经张力降低。频域指标分为LF和HF，其中LF反映交感神经和副交感神经的复合调节功能，HF仅反映副交感神经功能调节，LF/HF是反映心脏自主神经张力平衡的灵敏指标[13]。本研究在不受糖尿病病程、体重、血糖、甲状腺激素水平以及心脏射血分数的影响下进行分析，提示合并不同程度冠状动脉硬化组，与单纯2型糖尿病组比较，SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均下降，说明合并冠状动脉病变后心脏交感神经张力下降明显，并且交感神经与副交感神经的复合调节功能及张力平衡灵敏性下降；交感神经损伤更显著，表现为副交感神经功能相对亢进，副交感、交感神经平衡受损，与多项结果一致[14]；而上述心率变异性指标在冠状动脉硬化组与冠心病组下降程度相当，故不论冠状动脉硬化的严重程度均可增加2型糖尿病患者心率变异性下降的风险，糖尿病患者中发生冠状动脉硬化是影响心率变异性下降重要因素之一[15]。因此在2型糖尿病患者中，不论冠脉硬化程度轻重与否，都应重视合并心率变异性下降的情况，警惕急性心血管事件发生。

从中医角度，将2型糖尿病合并不同程度冠状动脉硬化的三组患者分为气阴两虚证、湿热内蕴证、阴阳两虚证、血脉瘀阻证四种常见证型。与糖尿病组比较，湿热内蕴证在冠状动脉硬化组及冠心病组所占比例较低，且冠心病组低于冠状动脉硬化组；血脉瘀阻证在冠心病组所占比例较高，且冠心病组高于冠状动脉硬化组，故随着冠状动脉硬化程度的加重，血脉瘀阻证占比越高，湿热内蕴证占比越低。另外三组间湿热内蕴证与SDNN呈正相关，血脉瘀阻证与SDNN呈负相关，提示HRV下降程度越明显，血瘀的表现越突出，相反湿热证表现逐渐减少。因此在治疗糖尿病合并冠状动脉病变，且HRV下降明显的患者应以活血化瘀的治疗原则为基础，并在临床治疗上得到印证[16-19]。另外，湿热内蕴证与W、LF呈正相关，血脉瘀阻证与W、LF呈负相关，提示在2型糖尿病合并不同程度冠状动脉硬化患者中，当湿热表现明显时心脏作功越多、消耗越大，但在交感、副交感神经的复合调节功能上要比其他证型的能力强；而血脉瘀阻证型恰好相反。

糖尿病自主神经病变尚缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状[20]，目前中医药在改善症状上已有一定的进展，并致力于在病因治疗上获得突破[21]，我们的研究目的旨在分析2型糖尿病合并不同程度冠状动脉硬化患者的心率变异性与中医辨证分型间的关系，以期为临床诊疗提供一定的依据及指导价值。但仍存在一些限制和不足：首先，研究人群样本量偏少，应扩大患者样本量，现有的样本量在2型糖尿病合并不同程度冠脉硬化分组的HRV及四类证型中已体现出一定的变化趋势，增加样本量后应能够呈现更为突出的差异。其次，增设健康以及糖尿病前期对照组，以用来与糖尿病患者进行比较，以期对于早期糖尿病自主神经病变的中医演变规律进行探索。