补肾疏肝安神法治疗更年期失眠症疗效研究

许文杰，周一心，蒋瑞冲，王琦伟，秦 勇

(上海市第七人民医院，上海 200137)

在当今社会经济飞速发展，社会竞争力不断增加的情况下，更年期女性失眠症的发病率高达43.0%～51.3%。轻者不仅有头晕、头痛、心悸、乏力等症状，严重的情况还会导致很多内科疾病，诸如冠心病、阿尔茨海默病以及情绪障碍的表现，焦虑、抑郁甚至有自杀等过激行为，对患者的生活质量、日常工作和身心健康产生了严重的影响[1]，西医中应用镇静催眠及抗焦虑、抑郁等药物，虽能短期改善患者失眠症状，但长期服用容易产生耐药性与不良反应[2]，患者依从性较差。

更年期失眠症属中医学“不寐病”范畴，本研究基于叶玉妹教授肝肾亏虚、心肾不交为病机理论，采用随机对照的研究方法，应用叶玉妹教授补肾疏肝安神法治疗更年期失眠症患者，观察更年期失眠症患者的睡眠改善情况及中医临床疗效改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至2021年5月我院专病门诊及住院部收治的更年期失眠患者，共100例。病例纳入标准：①西医诊断符合《中国精神障碍诊断分类与标准(第三版修订)》(CCMD-3)[3]其中失眠症的诊断标准及《妇产科学》[4]更年期的诊断标准，中医诊断符合《失眠症中医临床实践指南》[5]的诊断标准；中医证型诊断符合参照《中药新药临床研究指导原则》，符合肝肾阴虚型；②自愿参加本研究，并签署知情同意书；③未参加其他研究项目的患者；④无明确精神疾病的患者、无肝肾功能衰竭及重大心脑血管疾病的患者。排除标准：①有精神疾患而无法或不愿合作者；②患者在治疗前已经诊断抑郁症、焦虑症并长期服用相关药物者。剔除及脱落标准：①患者自行退出；②治疗期间服用其他镇静催眠类药物者；③服用药物出现不良反应者。患者年龄46～55岁，平均(49.6±2.5)岁；病程为1～3年，平均(1.5±0.4)年。将所有入组患者按照随机数字表法分为研究组与对照组，各50例。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予心理方面的疏导，使患者对睡眠的焦虑情绪得到缓解。告知患者保持健康的睡眠习惯，改变自己身上的不良睡眠习惯，睡前拒绝服用兴奋的饮料，如咖啡、茶水、酒类等，避免做兴奋的事情，如看刺激的影视书籍等。

1.2.1 对照组：给予患者艾司唑仑1 mg，口服，1次/d治疗。

1.2.2 研究组:通过辨证施治，在基础方的基础上予以加减，黄连6 g,肉桂2 g,酸枣仁、灵芝、柴胡、延胡索、茯苓神各10 g。加减药不超过3味。每日2剂，水煎取汁250 ml，每日2次，早晚饭后温服。服中药期间不另服失眠药物。两组疗程均为12周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医临床疗效：中医症状评分参照《中药新药临床研究指导原则》制定疾病疗效标准。①显效：睡眠时间延长，入睡时间<30 min,24 h总睡眠时间>6 h，伴有症状明显改善；②有效：睡眠时间延长，入睡时间<30 min，4 h<24 h总睡眠时间<6 h,伴有症状改善；③无效：症状无改变，入睡时间<30 min，24 h总睡眠时间<4 h。统计并对比两组治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2 睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估患者睡眠质量[6]，该量表评估近1个月的睡眠状况，分别从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能七个维度来评估。采用四级记分法为0～3分，分值范围为0～21分，得分越高，表示主观睡眠质量越差。

1.3.3 SPIEGEL 量表评分：按SPIEGEL量表规定的6项内容为指标在治疗前、治疗后各自评分。采用尼莫地平法评估临床疗效。痊愈：减分率≥80%；显效：减分率≥50%；有效：减分率≥30%；无效：减分率<30%。

1.3.4 性激素测定：治疗前后分别抽取患者空腹静脉血2 ml，3000 r/min离心10 min后留取上层血清，采用化学发光免疫分析仪测定血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)水平。

2 结 果

2.1 两组中医临床疗效比较 研究组的中医临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组中医临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较 治疗前，研究组与对照组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组PSQI评分均优于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较(分)

2.3 两组治疗前后SPIEGEL评分比较 治疗前，研究组与对照组SPIEGEL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组SPIEGEL评分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SPIEGEL评分比较(分)

2.4 两组治疗前后血清性激素水平比较 两组治疗前血清E2、LH、FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组E2水平均明显升高，LH、FSH水平明显降低，且研究组的改善幅度较对照组更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清性激素水平比较

3 讨 论

更年期失眠症具体发病机制尚不十分清楚，有研究认为是内因与外因共同作用的结果，内因认为由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，打破机体激素水平、神经递质及细胞因子等原有平衡，导致大脑皮层控制能力下降，诱发植物神经功能紊乱进而出现情绪低落、坐卧不宁、暴躁、失眠、胸闷心悸等一系列临床症状[7]。同时，雌激素水平的降低可能导致体温调节紊乱、昼夜节律失常、人体应激反应等不同变化，与睡眠质量呈负相关[8]。外因认为主要与社会经济快速发展、生活节奏的加快有关，加之更年期机体衰退，合并焦虑不安、情绪波动等负性情绪可进一步增加失眠的发病率。艾司唑仑作为抗焦虑药物中的苯二氮卓类，它作用于苯二氮卓受体，能够加强中枢神经内GABA受体作用，具有显著镇静、助眠功效。但大量研究及临床实践发现，随着用药剂量增大，用药时间延长，患者会出现不同程度的不良反应与撤药综合征，不仅会降低治疗效果，还会加重脑卒中发展[9-11]。

更年期失眠在中医学中归属于 “不寐病”范畴。 《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气甚，齿更发长，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”认为女性至49岁左右，由于肾气虚衰，冲任脉虚，月事停滞，致虚火上炎，上扰心神而致失眠。也有汪蕴谷在《杂症会心录·不寐》记载：“若肝肾阴亏之辈，阳浮于上……神明之地，扰乱不宁，万虑纷纭，却之不去。”认为肝肾阴亏，虚阳上扰，清窍被蔽而致失眠。《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天。”肝属木，肝体阴而用阳，肾属水，滋水所以涵木；肝藏血，肾藏精，精能化血，精血同源；女子不仅需肝脏之阴，还有赖肾阴的滋养。肾之精气渐衰，精血亏虚，肝肾同源致不能滋养肝木，阴虚火旺，虚火上浮，扰动心神，使人不寐。因此认为肝肾阴虚是更年期失眠症主要病机，且这时候女性正处于“女子四十九岁而断精”“年四十而阴气自半”阶段，普遍存在阴血亏虚，血虚则不能上奉于心，心血不足，致心失所养，心神不宁，而成不寐。女性更年期失眠症不仅存在肝肾亏虚的生理因素，而且与外界精神心理因素有关。随着当代社会竞争及工业的飞速发展，女性在工作、生活、家庭的压力下，精神时常高度紧张，夜晚失眠症状就便会频繁发生。更年期失眠症患者不仅失眠，还较多伴随暴躁、焦虑、坐卧不宁等多种心理障碍。这是由于肾属水，肝属木，水为木之母，肾阴不足，水不涵木，导致肝阴亏虚。肝脏体阴而用阳，阴血不足，肝脏失去精血的滋养，致其升发、疏泄功能失常，形成肝郁气滞。也有研究认为脾为后天之本，脾肾之阴阳会相互补充，脾阳须借助肾阳的温煦。由于肾阳不足，火不暖土，导致脾阳不足，脾虚则气血生化无源，子病及母，所致心神失养，魂不守舍，因此更年期女性更容易为情志所伤，情志不遂则肝气郁结，肝郁乘脾，往往可导致脾虚不寐[12-14]。

根据中医对于更年期失眠的认识，叶玉妹教授认为更年期失眠病机为肝肾阴虚，定位在心、肝、肾、脾。叶教授认为女子更年期时，因肾阴不足，水不涵木，致肝阴亏虚[15]。肝脏体阴而用阳，由于其阴血不足，使其肝失疏泄，出现阴不制阳，肝阳偏亢，虚阳扰及神明则表现为肝肾亏虚而不寐；又肾阴耗伤，不能上奉于心，水不克火，则心火独亢，扰及神明，致心神不安而不寐；木郁乘土，营血亏虚，无法奉养心神而脾虚不寐。因此，叶教授治疗该病以补肾疏肝，养心健脾安神为治疗大法[16-17]，在临床就诊20余年中，总结提炼更年期失眠症的结晶，药味精炼，药效明显，以药对为特色。 本方中黄连、肉桂取意以交通心肾，有补肾养心安神作用；酸枣仁宁心安神，敛汗生津，现代药理表明酸枣仁有镇静、催眠的作用，灵芝补肾安神，现代医学研究表明灵芝有提高免疫力，延缓衰老、抗氧化作用，酸枣仁与灵芝配伍，具有养心安神、提高免疫力的作用[18-19]；茯神性味、功能与茯苓较为类似，因其取木心中央而生，故其宁心安神力较强，二药相须为用，则宁心安神之功更加明显，对于心神不安，心悸、失眠等症效果显著，记载如《圣济总录》中的茯神汤，另茯神与白茯苓为伍，为益气养血之品，对于心惊、心神不安，效果较好，同时具有健脾安神的作用；延胡索、柴胡疏肝解郁，起到疏肝安神的作用[20-21]。纵观全方，共奏补肾疏肝、养心安神之功用。

在此次临床研究中，对于更年期失眠症患者分别采用口服艾司唑仑以及补肾疏肝安神法汤剂治疗，治疗后显示，治疗组的中医临床疗效优于对照组，且PSQI评分及SPIEGEL评分均优于对照组，表明补肾疏肝安神法可有效改善更年期失眠患者睡眠质量，提高临床疗效。本研究还发现，治疗组治疗后血清E2水平更高，LH、FSH水平更低，提示补肾疏肝安神法能进一步调节更年期失眠患者的性激素水平，考虑其为发挥抗失眠作用的重要机制，但仍有待研究探讨。

综上所述，补肾疏肝安神法是治疗更年期综合征的理想方案，可明显改善睡眠质量，改善患者中医临床症状，值得临床应用。