丹栀逍遥散联合艾司西酞普兰治疗血管性痴呆伴抑郁的疗效观察

李敏昌，陈英歌

中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院神经内科，陕西 宝鸡 721000

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是一种以记忆、注意执行能力和语言功能严重受损等为主要症状的严重认知功能障碍综合征，约占老年痴呆的49%左右[1-2]。临床上，VD常伴发抑郁，不仅影响患者神经功能的康复，还会增加患者的致残、致死率，影响患者身心健康[3]。随着VD发病率的逐年递增，如何改善VD患者抑郁状态、促进其神经功能的康复，已成为当前的研究重点。艾司西酞普兰是临床常用的抗抑郁药物，具有起效时间早、安全范围广等优势，但单纯采用西医治疗VD伴发抑郁效果有限[4]。研究发现，中西医联合治疗VD 伴发抑郁可获得良好的临床效果[5]。丹栀逍遥散源自宋代《太平惠民和剂局方》，除抗焦虑抑郁作用外，还具有疏肝健脾、滋阴清热、养心安神的功效[6]。我院在常规西医治疗的基础上联合应用丹栀逍遥散治疗VD 伴发抑郁患者取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年10月中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院神经内科收治的VD患者98例为研究对象。纳入标准：(1)临床检查符合VD伴抑郁的诊断标准[7-8]；(2)患者性别不限，年龄≥55岁；(3)临床痴呆分级为轻中度痴呆；(4)患者知情同意，均签署知情同意书；(5)近期未接受痴呆相关的药物治疗。排除标准：(1)因其他原因导致的痴呆；(2)假性抑郁性痴呆或重度抑郁患者；(3)患病前即存在严重神经缺损症状；(4)合并恶性肿瘤患者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组49 组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均接受VD常规基础治疗。对照组患者在此基础上接受艾司西酞普兰治疗。具体方法：患者口服草酸艾司西酞普兰片(国药准字J20100165，H.Lundbeck A/S)，初始剂量为10 mg/d 次，1 次/d，治疗7 d 后根据病情需要可酌情增至20 mg/d。观察组在此基础上接受丹栀逍遥散联合艾司西酞普兰治疗。具体方法：患者接受丹栀逍遥散联合艾司西酞普兰治疗。艾司西酞普兰服用剂量同对照组，丹栀逍遥散方剂为：柴胡、牡丹皮、栀子、黄连、川芎、当归、干姜、薄荷、炙甘草各10 g，白芍、炙黄芪、白术、佛手、炙香附各15 g，茯苓20 g，炙远志25 g，制夜交藤、合欢皮各50 g。1剂/d，水煎煮，取汁300 mL，分早中晚各100 mL口服。两组患者均连续治疗8周。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：以治疗前后汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)评分变化评估两组患者的临床疗效[9]，计算总有效率。HAMD 量表包括7 个因子共24 项条目，各项条目采用 0～4 分 5 级评分法或 0～2 分 3 级评分法进行评分，评分＜8 分为正常，8～17 分为轻度抑郁，18～34分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁。其中，治疗后HAMD 评分较治疗前下降≥75%为痊愈，治疗后HAMD 评分较治疗前下降50%～74%为显效，治疗后HAMD 评分较治疗前下降25%～49%为有效，治疗后HAMD 评分较治疗前下降＜25%为无效。(2)抑郁状态：分别于治疗前、治疗后2 周、治疗后4 周和治疗后8 周采用康奈尔痴呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia，CSDD)评估两组患者的抑郁状态。该量表包括情绪表现、行为障碍、躯体表现、周期性功能和观念障碍5 个因子共19 项条目，各条目采用4 级评分法进行评分，以评分＞8 分为存在抑郁，分值越高表明患者抑郁状态越严重[10]。(3)认知功能：分别于治疗前、治疗后2 周、4 周和8 周采用简易智能精神状态评估量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评估两组患者的认知功能。该量表包括5 个因子共11 项条目，总分为30 分，分值越低表明患者认知功能越差[11]。(4)生活质量：分别于治疗前、治疗后2 周、治疗后4 周和治疗后8 周采用健康测量量表(SF-36)标准化版本进行生活质量评估，该量表包括8 个因子共36 项条目，分值越高表明患者生活质量越好[12]。(5)不良反应：记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较行独立样本t 检验，组内治疗前后比较行配对t 检验；计数资料比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较 研究期间，对照组4 例脱落(3 例患者转院治疗，1 例患者病情缓解自愿中止治疗)，最终纳入患者94 例，其中观察组49例，对照组45例。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，-]

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，-]

年龄(岁)VD病程(月)抑郁程度P值0.618 67.84±8.69 68.35±9.67 0.269 0.788 28.75±8.48 30.27±9.06 0.840 0.403轻度18(36.73)20(44.44)中度31(63.27)25(55.56)0.579 0.447

2.2 两组患者的临床治疗效果比较 观察组患者的临床治疗总有效率为91.84%，明显高于对照组的75.56%，差异有统计学意义(χ2=4.636，P=0.031＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较(例)

2.3 两组患者治疗前后的抑郁状态比较 治疗后2周、4周和8周，两组患者的CCDS评分均较治疗前下降，且治疗后4周、8周，的观察组患者的CCDS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的CCDS评分比较(，分)

表3 两组患者治疗前后的CCDS评分比较(，分)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别治疗后8周例数 治疗前 治疗后2周 治疗后4周观察组对照组t值P值8.07±2.57a 9.41±2.43a 2.592 0.011 49 45 22.51±6.94 21.89±5.78 0.468 0.641 17.24±5.22a 18.67±5.06a 1.456 0.148 13.15±3.64a 14.86±4.18a 2.119 0.037

2.4 两组患者治疗前后的认知功能水平比较 治疗后4 周和8 周，两组患者的MMSE 评分均较治疗前升高，且治疗后8周，观察组患者的MMSE评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的MMSE评分比较(，分)

表4 两组患者治疗前后的MMSE评分比较(，分)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别治疗后8周例数 治疗前 治疗后2周 治疗后4周观察组对照组t值P值25.91±7.49a 22.17±7.25a 2.456 0.016 49 45 16.41±6.18 16.83±6.25 0.327 0.744 19.02±5.04 18.76±5.17 0.247 0.806 22.57±5.26a 21.03±4.97a 1.459 0.149

2.5 两组患者治疗前后的生活质量比较 治疗后2周、4周和8周，两组患者的SF-36评分均较治疗前明显升高，且治疗后4周、8周，观察组的SF-36评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的SF-36评分比较(，分)

表5 两组患者治疗前后的SF-36评分比较(，分)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别治疗后8周例数治疗前 治疗后2周 治疗后4周观察组对照组t值P值655.72±22.56a 632.19±31.34a 4.203 0.001 49 45 575.13±32.59 569.28±28.76 0.919 0.360 590.37±28.84a 582.78±25.13a 0.076 0.940 623.46±26.31a 610.73±21.85a 2.539 0.013

2.6 两组患者治疗期间的不良反应比较 治疗期间，两组患者的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.449，P=0.229＞0.05)，见表6。

表6 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

VD伴发抑郁患者易出现情绪低落、精力减退、悲观厌世等精神运动性症状，不仅严重影响患者的身心健康，还会对患者的神经运动功能造成不同程度的损害，不利于患者康复。艾司西酞普兰是一种新型抗抑郁药物，可通过与5羟色胺转运体变构位点的结合，抑制中枢神经系统对5 羟色胺的再摄取，发挥良好的抗抑郁作用[13]。尽管艾司西酞普兰的抗抑郁效果明显，但该类药物仍存在起效慢、不良反应发生率较高等问题，临床上越来越重视中西医联合治疗的个性化治疗方案。根据中医对VD 伴发抑郁的认识，该疾病被归于“郁病”范畴，认为虚气留滞、气机不畅、气血运行受阻、肾精不足、髓海失养等是导致该病发病的病因病机。针对VD 伴发抑郁的病机特点，治疗上当以培元开郁为基本治则，不仅可显著改善临床症状，还能促进抑郁状态的缓解，整体治疗效果较优[14]。

针对VD伴发抑郁的特征，本研究应用丹栀逍遥散治疗患者。方剂中，川芎味辛，有行气开郁、和解表里之功效，与当归、白芍、柴胡共为君药，可行养血柔肝、活血行气之效；栀子味苦，性寒，可治胃中热气、泻火解毒，与牡丹皮、黄连共为臣药，不仅可引上交心火下行泻火除烦，还可清血中之浮火，燥湿泻火；茯苓、黄芪等共为佐药，可增强补气健脾、益气活血之功效以治本。诸药合用，共奏健脾养血、调节情志、培元开郁之功。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的治疗总有效率更高，提示丹栀逍遥散可改善VD伴发抑郁患者的临床症状，进一步提高西医治疗VD伴发抑郁的临床疗效。

本研究发现，丹栀逍遥散可进一步改善VD 伴发抑郁患者的抑郁状态，具体表现为治疗后4 周、8 周，观察组的CCDS 评分更低。现代药理学研究证实，柴胡可降低大脑海马区乙酰胆碱酯酶活性，通过减少神经细胞凋亡发挥抗抑郁作用；牡丹皮、栀子中的黄酮醇类成分槲皮素可减轻因皮质酮分泌引发的PC12 细胞损伤，对抑郁具有直接的治疗作用；川芎、当归等药物可刺激患者大脑皮层兴奋，促进机体新陈代谢；白术、茯苓具有保肝作用，可提高机体免疫功能，进一步提升黄连、栀子等臣药的抗抑郁效果[15-17]。不同药物在复方中起到不同的作用，可从多靶点对VD 伴发抑郁进行整体治疗，进而明显缓解患者的抑郁状态。江利敏等[18]应用丹栀逍遥散加减方治疗卒中后抑郁，发现在应用传统抗抑郁药物的同时，加用丹栀逍遥散加减治疗卒中后抑郁的效果更明显，认为可能与其抑制炎症因子表达有关。沈莹等[19]的研究也证实，丹栀逍遥散可提高艾司西酞普兰治疗VD 伴发抑郁的临床疗效，且不良反应少于艾司西酞普兰。

进一步比较两组患者的认知功能和生活质量可知，治疗后4～8周观察组的MMSE评分、SF-36评分优于对照组，提示丹栀逍遥散可提高患者认知功能，促进生活质量水平的提升。分析原因可能是：艾司西酞普兰能通过PI3K/Akt途径激发自噬作用，提高凋亡基因Bcl-2 的表达，抑制PC12 细胞的凋亡，从而发挥神经保护作用，改善患者的认知功能[20]。此外，丹栀逍遥散具有一定的神经保护作用，能有效降低S100B 水平，改善患者认知功能障碍和抑郁症状，促进患者生活质量的提升。本研究还发现，两组患者的不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示丹栀逍遥散的应用不会增加患者的不良反应，具有较高的安全性。

综上所述，VD 伴发抑郁患者应用丹栀逍遥散治疗，能进一步改善患者的抑郁状态，提高患者的认知功能和生活质量，且安全性较高，值得临床推广应用。