在退变性颈椎后凸畸形手术中应用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66人工椎体的疗效观察

钟伟洋 王林 彭俊木 黄天霁 罗小辑

颈椎后凸畸形(cervical kyphosis,CK)比较常见,病因较多为退变性、医源性、强直性脊柱炎、先天性等,治疗相对棘手。目前脊柱外科医师最常使用治疗为手术治疗,包括前路手术、后路手术、前后联合手术。在前路与前后路手术当中可以采取髂骨或腓骨、同种异体骨、钛网等进行重建，但均有不足限制其广泛应用[1-4]。纳米羟基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)为骨修复材料,临床前期实验获得较好的效果[5-8]。应用于颈腰椎退变性疾病的椎间稳定性重建获得良好的临床疗效[5-17]，但对于n-HA/PA66用于CK的椎间稳定性重建报道较少。本研究回顾性分析n-HA/PA66人工椎体在退变性颈椎后凸畸形手术的临床疗效。

资料与方法

一﹑资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：退变性颈椎后凸畸形,伴脊髓受压症状或神经根症状。(2)排除标准：颈椎骨折、颈椎感染、颈椎肿瘤、颈椎转移性肿瘤。本回顾性研究得到了医院伦理委员会的批准。

2.病例来源：2014年1月至2021年1月重庆医科大学附属第一医院骨科收治的退变性颈椎后凸畸形患者31例；男15例，女16例；患者年龄、病程分别为(50.5±13.0)岁、(18.2±21.9)个月。行前路手术27例；前后路联合4例。所有患者均由同一团队完成。

二﹑方法

1.手术：采用前入路为颈椎前路减压,n-HA/PA66人工椎体(图1)植入植骨融合内固定术；后入路颈椎椎板切除植骨内固定术。手术均为标准术式。

2.疗效观察与评价指标：对所有患者性别、年龄、出血量、手术时间、并发症发生率、术后影像学和临床疗效等指标进行观察。 影像学评价包括颈椎曲度、颈椎过伸过屈节曲度、局部节段曲度、局部节段过伸过屈曲度，后凸角度记录为负数,前凸记录为正数。采用Brantigan评分判断植骨融合和人工椎体下沉及移位等情况[18]。 临床疗效采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、日本骨科学会评分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)和颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)评价。

3.统计学处理： 统计采取SAS软件(STATISTICAL ANALYSIS SYSTEM,SAS公司，美国)进行统计学处理。计量资料采用t检验进行比较。计数资料采取χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组患者随访(21.6±10.9)个月。患者手术时间、术中失血量、住院费用、住院时间分别为(134.3±57.0)min、(110.3±128.1)ml、(54 406±17 703)元、(10.7±5.1)d。末次随访时,JOA、NDI和VAS评分较术前明显改善(P<0.05)。末次随访颈椎曲度、颈椎过伸曲度、颈椎过屈节曲度、局部节段曲度、局部节段过伸曲度、局部节段过屈曲度分别为(9.2±10.5)、(10.1±6.9)、(-26.0±12.9)、(5.9±7.1)、(3.0±5.8)、(6.1±4.3)°，较术前明显改善(P<0.05)(表1，2；图2,3)。术后出现2例并发症；并发症发生率6.45%。1例患者术后出现其切口血肿；急诊行血肿清除术,术后恢复良好。1例行前后路手术患者出现后路深部切口粘质沙雷菌感染；进行清创和抗感染治疗,术后切口恢复可。n-HA/PA66人工椎体术后融合时间平均为(4.1±1.3)个月。2例患者出现下沉；分别下沉1.8、1.9 mm；下沉率约6.45%。

图1 术中采用的n-HA/PA66人工椎体(不同长度)

表1 31例患者术前和末次随访JOA、NDI和VAS评分分)

表2 31例患者术前和术后影像学评估

图2 患者女,55岁,退变性后凸畸形(C5-7),脊髓受压症状,行前路C6椎体次全切除n-HA/PA66人工椎体植入、植骨融合内固定术 A 术前X线侧位片 B 术后X线侧位片 C 术后3个月X线侧位片 D 术后6个月X线侧位片 E 术后1年X线侧位片 F 术后3年X线侧位片 图3 患者女,60岁,退变性后凸畸形(C5-7),脊髓受压症状,行前路C6椎体次全切除n-HA/PA66人工椎体植入、植骨融合内固定术 A 术前X线侧位片 B 术后X线侧位片 C 术后1年X线侧位片 D 术后2年X线侧位片 E,F 术后2年CT三维重建侧位片提示骨性融合

讨 论

CK手术治疗主要采取前路、后路及前后路联合手术,尤其是前路手术,不仅有效缓解神经症状,矫正后凸畸形维持良好的生理曲度,而且手术创伤较小,手术时间较短及术中出血量较少[1-4,19-24]。本研究87.1%(27/31)患者采取前路手术。当然采取单纯前路手术仍需严格把握手术指征并慎重选择。此外，即使前路疗效不佳，患者仍可选择二期后路手术治疗[19-24]。

CK矫形之后颈椎稳定性重建尤为重要,不仅关系到矫形成败,亦会影响到患者的预后。早期众多学者使用钛网进行重建,但长期随访发现由于弹性模量过高而导致常见并发症如钛网沉降,其可导致椎间高度再次丢失,甚至出现相应脊髓神经症状[19-20]。 PEEK 融合器(cage)用椎间隙融合较多,但 PEEK人工椎体目前报道较少,但其较高费用也限制了使用。n-HA/PA66材料在前期的动物实验提示良好的生物安全性及相容性。孟纯阳等[7-8]研究n-HA/PA66支架复合物重组人骨形态发生蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogeneticprotein-2,rhBMP-2)不仅增强了早期成骨能力, 而且加速了其与受体骨的愈合。管大凡等[9]报道携带hBMP2/hVEGF165共修饰 BMSCs 复合n-HA/PA66修复兔桡骨大段骨缺损,结果证实n-HA/PA66具有持久、稳定、高效的骨修复作用。张聪等[9]成功构建n-HA/PA66成骨细胞/VEGF组织工程骨,实验证实了n-HA/PA66支架材料具有较好相容性,具有广阔的研究前景。在临床应用当中,陈滔等[11]随访22例在脊柱骨折应用n-HA/PA66椎体的患者15个月,融合时间平均3～5个月,n-HA/PA66支撑体不仅有效恢复椎体的高度和结构,还可保持良好的脊柱稳定性。修鹏等[12]对24例使用n-HA/PA66人工椎体行颈椎病前路减压的患者进行早期随访，结果显示n-HA/PA66人工椎体具有早期支撑稳定功能,不仅有效维持颈椎生理序列和椎间高度，而且植骨融合率高。梁欣洁等[13]对124例使用n-HA/PA66融合器的患者的中期随访结果显示, n-HA/PA66骨融合率与PEEK融合器类似, 可维持融合节段高度及曲度。

众多临床研究对 n-HA/PA66 材料在脊柱稳定性重建中的疗效进行临床与影像学评价均证实其可以有效保持脊柱生理曲度且融合节段高度下沉率低[11-17]。基于此,本研究把 n-HA/PA66人工椎体用于颈椎后凸畸形手术前路稳定性的重建,末次随访时患者的临床症状较术前均有明显改善，VAS、JOA和 NDI较术前也有显著改善，骨融合时间较早,下沉率较低,为6.45%。影像学观察显示,末次随访颈椎曲度和局部节段曲度较术前明显改善和良好的维持。上述结果显示n-HA/ PA66人工椎体具有优良的生物活性和力学性能。n-HA/ PA66人早期可以提供牢靠的力学支撑，不仅保证较高的融合率，而且可以维持矫形术后重建长期的稳定性。尽管出现并发症,但均为与手术相关的并发症,即切口血肿和感染,经积极相关治疗恢复良好。本组患者随访期间亦未见明显毒性反应，结果显示n-HA/PA66具有优良的的生物相容性与安全性。

总体来说,n-HA/PA66人工椎体在颈椎后凸畸形手术可以很好维持融合节段高度及曲度,下沉率低,融合效果好。本研究为回顾性研究,病例数较少,仍需长期随访n-HA/PA66人工椎体的临床疗效。