闭合复位内外固定术治疗指间关节脱位伴骨折一例

王晓勇 刘畅 冯巍

患者，男，26岁，因骑自行车摔倒致左手中指疼痛、肿胀、活动受限1 d，未予特殊处置，于2020年11月26日就诊于北京积水潭医院急诊手外科。体格检查：左手中指近指间关节处软组织肿胀，压痛明显，可于掌侧触及近节指骨指骨头，近指间关节弹性固定，双侧侧方应力试验结果均为阴性(图1A)。影像学检查：左中指正侧位X线示中节指骨底骨折伴背侧脱位，骨折位于桡掌侧，骨折块累及关节面约35%～40%(图1B，1C)。患手疼痛较剧烈，功能较差，Broberg和Morrey手功能评分为36分[1]。诊断：左手中指近指间关节脱位伴骨折，不稳定骨折脱位。于2020年11月26日晚间行手术治疗。治疗方案：在臂丛神经阻滞麻醉下给予闭合复位，克氏针内固定，微型外固定架外固定术。手术过程：患者取仰卧并上肢外展位；麻醉效果满意后行左手中指纵向牵引复位，使脱位的指间关节复位后保持伸直位；于近节和中节指骨侧以与中指节成约45°角方向分别置入2枚固定针，安装外固定架固定套件；经“C”型臂X线机透视可见指间关节脱位已复位，骨折块位置不良；术者以拇指挤压掌侧脱位的骨折块，透视下见骨折复位良好；推挤一侧血管神经束，从掌侧以倾斜约45°方向置入2枚克氏针固定骨折，穿过背侧时以持骨钳牢靠贴紧克氏针，将针尾留在背侧，避免对中央腱束和侧腱束造成损伤；透视见骨折块复位良好(图2)。术后1个月复查X线见骨折块位置维持良好，有骨痂形成，有愈合迹象(图3)。拆除外固定架及克氏针，在专业康复治疗师指导下行患指功能锻炼，佩戴背侧阻挡支具。术后3个月复查X线见骨折已愈合，Broberg和Morrey手功能评分为82分，增加手部功能锻炼强度。术后6个月复查证实患指痊愈(图4)，Broberg和Morrey手功能评分为96分。

讨论不稳定近指间关节骨折脱位是临床常见疾病，治疗较为棘手，因为既要解除患者疼痛，进行精确复位，同时还要恢复关节的形态及稳定性，保留患指的正常功能，避免创伤性关节炎及功能障碍。手损伤易留有功能障碍，尤其是微小关节内骨折，如早期未能得到及时治疗则可能影响功能恢复，出现骨折畸形愈合、关节再脱位、关节挛缩和关节僵硬等并发症，严重者导致患者终生残障[2]。近指间关节骨折脱位包括稳定骨折脱位、不稳定骨折脱位和Pilon骨折。治疗近指间关节背侧脱位和骨折伴脱位，需要考虑两个基本因素：一是关节的稳定性，与关节受累面积有关；二是关节的平整度，临床中以此为依据选择治疗方案[3]。如果中节指骨掌侧骨折块较大或伴有压缩，则会影响关节的稳定性与平整度。大部分侧副韧带-掌板复合体都止于骨折块，而不是中节指骨，若掌侧关节面受累超过40%，则失去了掌侧骨性结构和软组织稳定结构，复位后难以维持[4]。根据Hasting对近指间关节脱位的分类，本病例属于不稳定腱性骨折脱位型(Hasting Ⅱ型)。受累关节面达到30%～50%，患指主动运动关节屈曲度减少30%，被动过伸显示关节半脱位，属于典型的不稳定近指间关节骨折脱位[5]。通常临床中对Hasting Ⅱ型损伤行切开复位，但本例患者年轻，需行微创手术以避免术后瘢痕，同时由于患指关节出现严重脱位，为使术后指功能得到保障，应尽量避免单纯内固定方式。采用外固定可控制和减少指关节损伤部位出血，同时能够促进血肿吸收，减少软组织粘连，有助于韧带和关节囊的修复，同时患者术后可早期进行关节的轻微活动，避免二次手术。因此，经综合考虑选择闭合复位内外固定结合的手术方式。

微型外固定架辅助克氏针内固定是治疗近侧指间关节脱位伴骨折的有效方法，具有操作简单、软组织损伤小、复位良好、骨折愈合快和关节活动较好的优点[6]。该方法在桡骨远端粉碎骨折的治疗中发挥了积极的作用，同时在第1掌骨底骨折的治疗中取得了良好效果[7]。微型外固定架辅助克氏针内固定有以下治疗作用：(1)通过牵引产生轴向应力，使部分关节面骨折复位，同时将脱位的关节复位；(2)可以最大限度减少固定范围，避免影响其余正常关节的功能，利于患者进行早期功能锻炼；(3)对关节的撑开作用可减少关节粘连，降低关节僵硬的发生率，利于关节功能的恢复；(4)克氏针临时固定使骨折块更加牢固，患者进行早期功能锻炼时骨折块不易移位；(5)内固定取出时不需要再次手术，患者更易于接受[8-10]。

闭合复位内外固定术在指间关节脱位伴骨折的治疗中具有以下优点：(1)可操作性强，适应证广，创伤小，不需要剥离骨膜，对周围血管神经和肌腱激惹少，固定较可靠；(2)术后允许对外固定架进行调整，骨折愈合快，并发症少，便于观察；(3)费用适宜，治疗周期短，不需要二次手术；(4)术后患指消肿快，患肢可自由活动[11-12]。在进行此项手术时需要注意以下事项：(1)术中避免反复操作，减少对肌腱的激惹；(2)术后需要积极处理并发症，对针道渗液、感染、固定针松动、断针、皮肤压迫性坏死、神经和血管损失、肌腱损失以及骨折延缓愈合和不愈合等情况要及时治疗[13]。

图1 术前左手中指像 A 外观见中指关节肿胀 B 正位X线示中节指骨底略有脱位 C 侧位X线示中节指骨骨折伴背侧脱位，骨折块位于桡掌侧 图2 术中左手中指X线示外固定架固定，克氏针斜行固定，关节复位，关节面对位良好 A 正位像 B 侧位像 图3 术后1个月左手中指X线示骨折位置维持良好，骨折处有骨痂形成 A 侧位像 B 正位像 图4 术后6个月复查提示左手中指痊愈 A 正位X线 B 侧位X线 C 正面外观 D 侧面外观