腹部冲击触诊法简便模具制作及教学应用

吴 君，张 燕，唐古生

（海军军医大学第一附属医院 a.院前服务中心；b.血液病科，上海 200433）

物理诊断学是临床医学本科生“诊断学”课程授课的主要内容之一，也是基础医学向临床医学过渡的一门桥梁学科。体格检查是物理诊断学的核心内容，是医生用自己的感官或借助传统的简单工具（听诊器等）对人体各部位通过视诊、触诊、叩诊、听诊等体格检查手法进行系统的检查和观察，以初步获得患者较为全面的疾病相关信息，提示进一步的临床检查，辅助疾病诊断。体格检查是临床医生的基本功，是贯穿医生执医生涯的关键诊疗活动，也是医学生学习阶段最重要的、必须掌握的基本技能，决定着未来医生的临床技术水平，关系到医学生能否成长为合格的临床医生，因而是“诊断学”教学的重点和难点内容。如何创新教学方法、创新教学用具、提高教学效果，始终是摆在我们面前的重要任务。

以往在临床教学中，为了更形象生动地贴近临床实际，体格检查多采用标准化病人示教［1-3］、同学之间相互检查操作练习基本手法。目前教学专家和企业开发出许多模拟仿真人，以对异常体征进行很好的再现，增加学生对实际临床中可能碰到的各种异常的体会和理解。如借助心脏和肺部异常听诊示教的模拟人、音频和视频等开展教学［4-5］，极大地丰富了教学手段，提高了教学效果。但是，仍有许多体征目前没有较好的模型让学生获得类似于疾病状态的真实体验，比如腹部体征中的压痛反跳痛、肝脾肿大触诊、腹水情况下肝脾和异常包块的冲击触诊等。

触诊是腹部体格检查中最主要和重要的手段，在临床中用于对腹部症状体征的确认及腹部疾病的初步检查诊断。冲击触诊法，又称为浮沉触诊法，是一种常见的触诊方法。在临床教学中，标准的检查方式是右手食指、中指和无名指并拢，取70～90度角，指端和手腕部稍用力，做数次急速而较有力的冲击动作（图1），通过指端感触有无浮动的肿块或脏器。这种方法一般只用于大量腹水的情况下，判断是否存在难以触及的肝、脾及腹腔包块。其基本原理是：大量腹水时腹部张力较大，应用常规肝脾触诊手法时，患者主观不适较为明显，临床医生难以触及腹水包裹的肿大脏器。冲击触诊时手指急速冲击，腹水在脏器或包块表面暂时移去，指端腹壁凹陷，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。通过不同部位的规律冲击触诊，可以探知目的脏器有无肿大或有无异常包块，肿大脏器或包块的质地、外形、边界范围等。

图1 冲击触诊示意图

手指端冲击腹壁时，腹壁凹陷，压迫腹腔内腹水向四周散开，腹壁接触到肿大的肝脏或其他肿块，指端有阻力和停顿感。

临床体格检查多采用大班理论授课或小班标准病人示教、同学互练的授课方式，进行冲击触诊手法传授，但学员难以体验到实际临床大量腹水情况下，冲击触诊的指端浮沉感，因而理论传授相对显得空洞。在实际临床操作考核时，学员的操作表现多类似于表演而不是真正的体格检查操作。另外，由于当前各大医院亚专科建设方向等因素影响，三级教学医院消化内科疾病收治多有选择性，典型腹水伴脏器肿大晚期肿瘤患者较少。因此，在学员完成理论课后，尽管床边见习课有安排相关病种，但在实际带教的时间点难以找到合适患者示教。同时，存在小班课学员人数较多、患者配合度不高等现实问题，不少班次学员难有机会实际临床体验冲击触诊操作的手感。在过去的两年，实践教学更是受到前所未有的挑战。学生学习多为网络教学，无法进入病房见习并直接面对患者进行临床操作实践。因此，如能有简单方便、可辅助学员较为真实地模拟体验冲击触诊指端感觉的模具，可以增加学员对该操作的理解和记忆，帮助他们在未来接诊相关病人时，实现无缝临床体验切换。

笔者在从事体格检查操作临床教学时，基于对冲击触诊原理的深入思考，利用生活中常见的儿童玩具，进行摸索组合，反复尝试，制作出简单实用的冲击触诊模具。该模具简小轻便，方便制作和携带。在课堂理论授课讲解时，安排学生现场体会冲击触诊模具，增加对相关机制的理解和亲身经历，弥补相关教学领域的空白。学员普遍感觉使用体验良好，指端浮沉感明显。现将自制的冲击触诊模具介绍如下。

所需材料：气球一只，直径2～4cm的橡胶软球一个（密度接近于水，可在水中悬浮），50ml注射器一支（或打气筒），适量自来水。

制作方法：将气球口撑开，纳入实心橡胶软球（利用气球壁弹性，纳入球后，将气球略充气即可辅助橡胶软球顺利进入）；用50ml注射器注入适量自来水，使气球膨胀至适当体积，便于球体浸没在气球内自来水中，容积大小适当，足够使球体在气球内自由移动即可；气球内不留气体，系紧气球口，使其不漏水。模具制作及示意图如图2所示。

图2 冲击触诊简单模具制作及其示意图

在相关模具制备后，若气球及气球内橡胶软球体较小，可单或双手指练习冲击触诊，练习冲击触诊时，气球内液体被冲开，手指触及悬浮实心软球体，操作者指端有触及实质性包块的触感（图3）。笔者操作体会后发现，触感与临床上对大量腹水患者冲击触诊时，触及患者肿大的肝脏类似。经教研室多名临床教员体验，认为冲击触诊模具确实可以使人体会到冲击触诊阳性体征的指端反应，且模具制作简便，可随身携带、触感真实，方便大班课学员课堂上快速交换体验，提高现场理论授课的效果。因此，笔者随即将相关教具用于临床物理诊断学体格检查大班理论课授课中（授课对象为海军军医大学临床医学五年制2018 级，以及麻醉医学、精神医学、预防医学、影像医学2017 级等学员），结合幻灯片、图片讲解，发放多个相关模具，让学员在课堂上体验模拟教具的指端触感。授课后，发放教学效果问卷133份，回收有效问卷130 份，其中，约97%（126/130）的学员持肯定评价，普遍反映模具有真实触感，协助加深了对相关理论的理解、对操作的领悟及对阳性体征的体验深刻，课堂教学效果较好。

图3 冲击触诊模具使用及其实效示意图

本文介绍的实践体验佳、教学效果好、简单实用的冲击触诊教学用具，填补了目前冲击触诊教学模具的空白；教学用具制作容易且具有较好的推广价值，便于教学应用，希望能够被各大临床教学院校和教师借鉴与应用推广。相关关键构思已申请专利，后期基于相关关键技术可将简单成品模具批量转化应用，省去自己批量制作的工序，并向每位学员配发相关产品，以供学员反复应用。因此，本文介绍的冲击触诊教学用具具有较高的实用价值。

临床医学是一门实践性很强的学科，学生直接在标准化病人或患者身上进行体格检查和技能操作的机会较少，理论授课内容和时间相对增加。因而教师不仅要理论授课示范引领，而且要创新各种教具辅助理解，激发学生兴趣，提高教学效果。作者热切希望广大临床一线的教员医生同行，利用自身丰富的理论知识及临床诊疗和教学经验，深入思考、开动脑筋，创新教学方法，创造出更多简便实用的教学辅助用具，将枯燥乏味的理论授课转变为生动易懂的实践教学，增强授课对象的学习兴趣，提升教学效果。

（感谢上海复旦大学第二附属学校小学部唐伊瑄同学提供模具制作原材料，并作为文中图片制作说明的模特）