关节镜辅助下闭合复位经皮固定微创治疗踝关节周围骨折的临床研究

陈刚，杜炜，施克勤

(南京医科大学附属无锡第二医院骨科，江苏 无锡 214002)

踝关节周围骨折往往伴随着踝穴完整性和稳定性的破坏，治疗上仍以解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼为基本原则，手术方式仍以切开复位钢板螺钉内固定为主。由于踝关节周围软组织覆盖少，同时此处为松质骨，骨折类型复杂，复位固定困难，以致术中术后容易发生较多并发症及创伤性关节炎[1]。随着微创理念日益深入人心，骨折的治疗也逐步走向微创化。2017年1月至2020年12月南京医科大学附属无锡第二医院骨科收治了40例AO/OTA分类为43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的踝关节周围骨折患者，随机分入关节镜组和切开组分别进行手术，从术中指标、术后随访及影像学评估等方面进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)踝关节X线片、CT片扫描，明确骨折；(2)踝关节周围骨折按AO/OTA分类43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型患者；(3)术后随访12个月。排除标准：(1)超过3周的陈旧性骨折；(2)伴有严重基础疾病；(3)伴有精神疾病；(4)失随访患者。

本研究共入选40例踝关节周围骨折患者(AO/OTA分类43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型)，经南京医科大学附属无锡第二医院伦理委员会备案，签署知情同意书，随机分入关节镜组和切开组进行手术治疗。关节镜组22例，男14例，女8例；年龄31～73岁，平均(51.16±7.04)岁。切开组18例，男11例，女7例；年龄32～75岁，平均(54.23±6.35)岁。两组患者在性别、年龄、骨折类型等方面的分布差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 患者入院后即刻拍摄踝关节X线片、CT片，确定骨折分型，同时进行相关术前检查，治疗基础疾病。入选患者仰卧位全麻下手术，患肢均使用止血带。

关节镜组：患者仰卧位，取踝关节镜常规前方内外侧双通道入路，置入关节镜，探查关节腔，显露关节面，清除关节内血凝块、细碎骨和软骨片。关节镜下充分显露骨折线，观察关节面，根据骨折移位特点，在C型臂透视辅助下，应用多枚经皮克氏针撬拨、牵引、小切口开窗等技术闭合复位，交叉打入多枚导针，关节镜及C型臂透视检查骨块及导针位置，满意后经导针拧入空心螺钉固定或经皮插入钢板固定，关闭手术切口。

切开组：根据骨折类型选取内外侧双入路或前方入路，逐层切开显露骨折端，清理骨块间血凝块及软组织，复位骨折，适当选用螺丝或克氏针行临时固定，位置满意后选用合适钢板螺钉行最终固定，逐层缝合关闭伤口。

陈刚，杜炜，施克勤.关节镜辅助下闭合复位经皮固定微创治疗踝关节周围骨折的临床研究[J].实用骨科杂志，2022，28(12)：1125-1128.

所有患者手术当天麻醉清醒后即指导患者进行膝关节及足趾的屈伸训练。术后3周指导患者行踝关节不负重屈伸训练。

1.3 随访及评价指标 分别于术后1周、4周、8周、12周、6个月、12个月随访并摄片复查。观察两组患者下列指标。

1.3.1 围术期一般情况 记录每位患者的手术时间、术中透视时间、切口长度、住院天数等。

1.3.2 美国足踝外科协会评分(American orthopedic foot and ankle score，AOFAS) 按AOFAS评分进行术后3个月、6个月及12个月的疗效评估，包括日常活动、疼痛、步态、行走距离、行走能力、关节活动度、关节稳定性及对线情况。

1.3.3 影像学评价 随访时复查X线片及CT片，了解内植物及骨折愈合情况。按下列指标对骨折愈合情况进行评估。(1)解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，内外踝纵向移位小于1 mm，后侧碎片向近侧移位小于2 mm，无距骨移位；(2)复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，踝向后移位2～5 mm，后侧碎片向近侧移位2～5 mm，无距骨移位；(3)复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位，外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm，距骨移位[2]。

1.3.4 并发症 观察患者有无以下并发症：感染、皮肤坏死、骨折移位、骨折愈合不良、下肢深静脉血栓等。

2 结 果

2.1 围术期一般情况 两组患者术中全程使用电动气囊止血带，故不统计术中出血量，均未出现术中并发症。两组围术期数据对比见表1。两组患者在手术时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中透视时间，关节镜组显著长于切开组(P<0.05)。关节镜组的切口长度及住院天数明显小于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者围术期相关资料比较

2.2 AOFAS评分 两组患者在术后3个月、6个月及12个月时随访，按AOFAS评分进行疗效评估(见表2)。两组患者随着康复时间的延长，AOFAS评分均明显提高，各随访节点比较差异有统计学意义(P<0.05)，在同一随访节点，关节镜组的AOFAS评分显著高于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者AOFAS评分比较分)

2.3 影像学评估 两组患者均在术后1周内摄片复查，了解骨折复位情况。关节镜组，19例解剖复位，3例复位可；切开组14例解剖复位，4例复位可，两组骨折复位质量比较差异无统计学意义(χ2=0.563，P=0.481)。在术后骨折愈合时间方面，关节镜组为(10.52±1.95)周，明显短于切开组的(15.10±2.94)周，差异有统计学意义(t=1.87，P=0.032)。

2.4 术后并发症分析 至术后12个月随访结束时，关节镜组发生小腿肌间静脉血栓1例，切开组发生小腿肌间静脉血栓2例，经抗凝治疗后血栓稳定。两组患者均未发生其他严重并发症。

2.5 典型病例 (1)52岁女性患者，因“跌倒扭伤致左踝关节疼痛活动受限2 h”入院。入院后完善X线片、CT等检查，诊断为左踝关节骨折累及关节面，AO/OTA分类43B3型。行踝关节镜辅助下闭合复位，经皮多枚螺钉内固定。术后恢复良好，效果满意。手术前后影像学资料见图1～7。(2)56岁女性患者，因“跌倒扭伤致左踝关节疼痛活动受限4 h”入院。入院后完善X线片、CT等检查，诊断为左踝关节骨折，累及下胫腓韧带，AO/OTA分类44B3型。行关节镜复位经皮内固定，术后恢复良好，效果满意。手术前后影像学资料见图8～11。

图1 术前正侧位X线片示内踝骨折，胫骨关节面压缩，后踝移位

图11 术后1周X线片示骨折复位良好，关节面复位良好

3 讨 论

踝关节周围骨折为常见四肢骨折之一，常由直接暴力、垂直压缩、旋转扭伤所致，多累及踝穴稳定性，解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼为基本治疗原则，目前仍以切开复位钢板螺钉内固定为主。但由于踝关节为胫骨远端干骺端，骨折类型比较复杂，同时软组织覆盖少，多切口手术容易导致皮瓣坏死，并发症较多，是临床治疗难点之一[3]。

微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutane ousplate osteosynthesis，MIPPO)[4-6]的出现，实现了骨干骨折的微创治疗，已经被广泛接受，并应用于临床治疗。但对于关节内骨折，仅在透视下闭合复位，难以达到满意的关节面复位效果，无法实现关节骨折的微创治疗[7，8]。随着膝关节镜的普及，关节内半月板损伤的修复、骨关节炎的清理、韧带损伤重建等治疗实现了真正的微创[9]，很多学者开始将膝关节镜应用于膝关节周围骨折的手术治疗，并取得了良好的临床效果[10]。

随着内镜技术的不断发展，踝关节镜的应用也越来越广泛[11-13]。在踝关节骨折手术时，利用关节镜探查关节内韧带、关节软骨及关节面的损伤情况，同时可以清理关节内血块和碎屑，修复韧带损伤。在关节镜的监视下复位骨折，借助镜下放大效果，可以最大程度恢复关节面的平整度[14]。本项目入选了40例踝关节周围骨折患者，随机分入关节镜组和切开组进行手术治疗。术后3个月、6个月及12个月时随访评估，进行组间及组内不同随访节点的对比研究。本研究发现，关节镜组在切口长度、住院天数、骨折愈合时间及AOFAS评分方面优于切开组，术中透视时间长于切开组，手术时间方面两组比较差异无统计学意义。故笔者认为，应用关节镜显露并清理关节骨折，镜下闭合复位关节面，经皮螺钉或经皮钢板固定，有效保护了踝关节周围软组织，提高了关节面复位的精确性，经皮固定，确切可靠，实现了踝关节周围骨折的微创治疗。

根据本研究22例踝关节镜辅助下闭合复位经皮固定微创治疗踝关节周围骨折的临床经验，笔者认为该术式适用于按AO/OTA分类43B、43C1、43C2、44A、44B及44C1型的急性骨折患者。而超过3周的陈旧性骨折及伴有严重基础疾病无法耐受手术者为该手术禁忌。术中应注意：(1)关节镜灌注水压不宜过高，以30～40 mm Hg为宜；(2)尽量缩短止血带使用时间，控制在1 h内为宜；(3)尽可能清除关节内血块及无法修复的骨屑和软骨碎屑；(4)灵活应用经皮撬拨等多种经皮复位技巧进行复位，必要时可开小窗复位及植骨。本术式实现了踝关节周围骨折的微创治疗，获得了很高的患者满意度。下肢肌间静脉血栓为该术式主要的常见并发症，考虑与关节镜液体外渗致软组织肿胀及使用止血带有关，经抗凝等治疗血栓稳定，未发生肺栓塞等严重并发症，同时经积极的康复锻炼，获得了良好的肢体功能。

本研究因入组病例数有限，排除了超过3周的陈旧性骨折，同时考虑到技术难度，未将43C3、44C2、44C3型骨折纳入本项目，存在一定的局限性。

综上所述，关节镜辅助下结合多种技术闭合复位，应用多枚经皮螺钉或经皮钢板固定治疗踝关节周围骨折，能有效保护踝关节周围软组织血供，提高关节面复位的精确性，有利于骨折愈合，加速患者康复。