侧卧位DAA下生物型短柄与标准柄THA治疗股骨头坏死的临床研究

郭达，彭侃，鲁超，许鹏

(西安交通大学附属红会医院骨坏死与关节重建病区，陕西 西安 710000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科临床上常见的髋关节疾病。在ONFH的自然发展过程中，超过一半的病例发生髋关节的进行性破坏，引起严重的髋关节疼痛和功能障碍[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是解决ONFH患者髋关节功能障碍重要的治疗方式[2]。

随着人工关节、器械和技术的不断改进，各种微创手术入路逐渐应用于THA中，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)凭借通过神经肌肉间隙暴露髋关节，不损伤关节周围肌肉的特点[3]，得到了众多骨科医生的青睐，但DAA较传统后外侧入路手术学习曲线较长，操作难度较大，特别是股骨端的处理比较困难。有研究显示，运用短柄髋关节假体可以降低DAA术中股骨端的处理难度[4]。

大量研究表明THA治疗ONFH的效果令人满意，但临床上仍存在一些问题，如近远端尺寸不匹配、大腿疼痛、应力遮挡、假体周围骨折以及翻修时假体取出困难等。为了减少这些问题，研究者开发出了短柄假体。早在1989年，短柄假体的设计用于保留近端骨量，能够较少地切除股骨颈，股骨干扩髓较少。短柄的特点就是近端固定和近端应力分布[5]。与标准柄相比，短柄能够保留更多骨量，股骨近端的受力更接近生理状态，减少股骨近端应力遮挡及骨吸收，降低术后大腿疼痛，避开了股骨远端的解剖不匹配，保留了更多的骨组织，为将来的翻修提供了便利等[6]。在DAA入路下，短柄更容易插入股骨，降低术中股骨骨折的风险，并能够降低手术的难度。

然而，短柄在侧卧位DAA的THA治疗ONFH的疗效还不明确，所以本研究回顾性分析了西安交通大学附属红会医院骨坏死与关节重建病区应用生物型短柄和标准柄进行侧卧位DAA下THA治疗ONFH患者的临床资料，旨在对比短柄与标准柄的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：股骨头坏死国际骨循环学会(association research circulation osseous，ARCO)分期>Ⅱ期患者；术后入路为侧卧位DAA入路；股骨假体置入选择为生物型短柄和标准柄的患者。排除标准：严重骨质疏松患者；合并髋关节发育不良；伴有影响THA 术侧运动和感觉的疾病；临床资料不完全的患者。

1.2 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年3月我科收治的股骨头坏死患者145例145髋，根据股骨柄假体类型分为短柄组69例69髋，标准柄组76例76髋。患者的一般资料见表1，两组患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 手术方法 手术均由同一医疗组完成。采用侧卧位DAA，患肢常规消毒铺巾后，自髂前上棘向下向外2 cm处起，指向腓骨小头作切口约10 cm，根据术中需要可适当延长。逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露股直肌与阔筋膜张肌的间隙。将旋股外侧动脉升支结扎，向内牵开从髋臼上缘分离的股直肌返折头，扩张股直肌与阔筋膜张肌间的间隙，显露前方关节囊并打开，再切除盂唇以充分显露髋关节。在股骨颈颈间交界处垂直股骨颈截骨，取出股骨头测量最大直径，拉钩显露髋臼后切除盂唇、关节囊，清理边缘骨赘。用逐号增大的髋臼锉打磨髋臼，至软骨下骨均匀渗血，调整前倾角为10°～15°、外展角为40°～45°，置入臼杯、内衬。将下肢内收、外旋及后伸，松解股骨侧后上方关节囊后切除，显露股骨近端。将股骨大转子从后方用双齿骨撬抬高，用髓腔锉逐号扩髓后装入股骨柄假体以及股骨头假体并复位髋关节。检查髋关节稳定性以及活动度满意后，冲洗切口，逐层缝合。

短柄组和标准柄组的臼杯假体均为：G20骨小梁外杯。两组均选择JS型内衬及陶瓷球头。股骨柄假体：短柄组为BE1型股骨柄，标准柄组为BE型股骨柄(标准假体)。BE1型股骨柄的颈干角为132°，BE型股骨柄的颈干角为135°。

1.4 术前及术后处理 采用全身麻醉联合神经阻滞麻醉，并在术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。术前30 min静脉滴注1 g氨甲环酸减少出血，术后静脉滴注抗生素48 h预防关节置换术后感染。术后皮下注射低分子肝素4 400单位每天1次，预防下肢静脉血栓，出院后改口服利伐沙班10 mg每天1次，并给予非甾体抗炎镇痛药治疗。鼓励患者卧床患肢主被动功能锻炼，术后3 d开始部分负重并逐渐恢复至正常负重活动。

1.5 评价指标 围术期指标：手术时间、切口长度、术中出血量。术中出血量的计算采用Gross方程，即术中出血量=(术前红细胞容积-术后第1天红细胞容积)×术前血容量，术前血容量=(k1×身高3+k2×体重+k3)。其中男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[7]。术前及术后第1、3、7天疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)，术前及术后1、3、6个月及末次随访髋关节Harris评分(harris hip score，HHS)。影像学指标：术前及术后X线片测量植入假体后髋关节偏心距、假体下沉、内外翻偏移。髋关节偏心距的测量，为股骨中心与股骨髓腔中线的垂直距离。假体下沉的测量为大转子顶点到股骨柄假体上部水平部分的距离。内外翻偏移的角度测量为假体长轴与股骨长轴之间形成的角度。

2 结 果

所有患者均获得12～16个月随访，平均(14.42±1.58)个月，所有患者髋关节功能均获明显改善。短柄组有1例出现切口愈合不良，给予清创缝合后切口愈合；1例患者术后1周出现脱位，予以手法复位后，定期复查再未发生脱位。标准柄组有2例术中出现股骨近端劈裂，给予钢丝捆扎，术后3个月复查X线均显示骨折愈合良好；1例出现股外侧皮神经损伤，未予特殊处理，于术后2个月恢复。

两组患者间切口长度差异无统计学意义(P>0.05)；短柄组手术时间及术中出血量少于标准柄组(P<0.05，见表2)。两组患者术前及术后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前髋关节HHS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3个月HHS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，而术后6个月及末次随访评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组患者手术时间、切口长度、术中出血量的比较

表3 两组患者VAS评分、髋关节Harris评分的比较分)

术后12个月影像学测量显示，短柄组有2例可见假体偏移，分别为3.8°、4.1°，其余偏移角度均<3°；标准柄组假体偏移角度均<3°。短柄组有3例假体下沉，分别为4.4 mm、 3.6 mm、3.4 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。标准柄组假体下沉2例，分别4.5 mm、4.1 mm，其余患者下沉均<3.0 mm。两组测量偏心距的差别均<4.0 mm(见图1～2)。

a 术后1 d为35 mm b 术后1年为35.5 mm

a 术后1 d假体在位 b 术后1年假体下沉1 mm

3 讨 论

以往的研究显示，THA中短柄假体应用于原发性骨关节炎患者中表现出良好的效果[8]，而在ONFH患者中的研究较少。ONFH与原发性骨关节炎的不同之处在于它发生于年轻和活跃的患者，因而更需要保留骨量，优化股骨近端骨重塑，降低应力遮挡，获得良好的假体生存率[9]。笔者的研究发现，股骨头坏死的患者应用短柄假体行在DAA下THA具有良好的效果。相比于标准柄来说，应用短柄假体能够缩短手术时间，术中出血更少，同时患者术后3个月内髋关节HHS评分更高。

DAA从阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入髋关节，是一种真正的肌间隙微创入路，其不需要切断任何肌肉，同时能将切口控制在10 cm左右，能够完整地保留肌肉解剖结构，有利于患者的快速康复[10-11]。本研究结果显示，与标准柄组相比，短柄组的手术时间较短，且术中出血量也较少。这是因为在DAA中，处理股骨侧时，需要将大腿外旋背伸才能显露股骨近端，而髋关节背伸活动度非常有限，肌肉张力相对较大，因此术中股骨近端的暴露比较困难，短柄假体能够保留更长的股骨颈，完整保留股骨矩，加强了股骨近端的骨质，使得假体得到了良好的近端固定，同时假体也不用进入股骨干髓腔，减少扩髓时出血量，短柄更容易插入股骨近端，基本上不存在股骨干的应力遮挡，因此在操作中发生股骨距和股骨干骨折的可能性很小[12]。

尽管结果显示术后两组间VAS评分差异无统计学意义，但通过标准柄组患者的反馈，大腿前侧还是会有疼痛，可能由于术中大腿背伸牵拉时间较长，背伸角度较大导致。两组间的术后1个月、3个月HHS评分差异有统计学意义，表示短柄相对于标准柄患者早期效果更好。既往研究显示，短柄假体与标准柄假体的下沉差异无统计学意义，假体的稳定性及骨长入情况良好[13]。本研究结果显示短柄组假体下沉仅有3例，假体偏移2例，其余均未见明显假体下沉及偏移，这说明短柄假体与标准假体均能提供良好的早期效果。

综上所述，短柄髋关节假体在DDA下THA治疗ONFH相比于标准柄更具有优势，能够降低术中股骨侧的处理难度，缩短手术时间，减少术中出血，同时患者术后3个月内髋关节功能更好。