从寒邪闭郁玄府探讨多囊卵巢综合征的治疗

周立京 周卫东 李玉林 皮珊珊 王培屹

(1.湖南中医药大学研究生学院, 湖南 长沙 410208；2.长沙市中医医院内分泌科, 湖南 长沙 410007；3.上海民顺中医诊所针灸科, 上海 200000；4.北京中医药大学研究生学院, 北京 100000；5.广州中医药大学研究生学院, 广东 广州 510000)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS) 是一种常见的妇科内分泌代谢疾病，是由多遗传因素、多基因和多环境因素等引起的以下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱、持续性无排卵、月经失调、不孕、高雄激素血症、胰岛素抵抗和卵巢多囊性改变等为特征的疾病[1]。西医多运用雌、孕激素调整月经周期，应用降糖药物调整代谢异常，治疗效果有限且不良作用较大。中医认为多囊卵巢综合征的发病多与肾虚相关，并累及肝、脾两脏；或是肾气本虚，兼夹肝气不舒、脾气不调而加重肾气之损伤，此时产生病理产物湿、痰、瘀，人身阳气升发被遏而发为本病。三者常兼夹为病，但本病实质在于脏腑功能失调，进而导致冲任气血乏源、阴血不足、痰湿内生，阻滞气机，瘀热互结或寒凝血瘀，从而诱发本病。故本病以肾虚为本，气血痰瘀为标[2]。多以补肾活血、健脾化痰、疏肝解郁为主要治法。在临床治疗上多着眼于脏腑功能的失调，而忽略了感受外邪，特别是外感寒邪这一重要致病因素。本文试从外感寒邪闭郁玄府角度论述多囊卵巢的治疗经验，并附医案1则以飨同道。

月经的正常与否与寒邪有着密切联系。《素问·上古天真论》：“天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸溢”，即指出月经与气候变化的关系，当自然之气发为六淫袭于人体之时，寒温之间的差异亦会导致妇人经水出现异常。《诸病源候论》最早明确提出月经不调的病因在于劳伤气血兼外感风冷之邪，宋金元时期大多沿袭此说并指出寒邪对于月经的影响[3]。后世医家对于外感风寒之邪而致月经不调这一学说多有发挥，明代医家陈自明在《妇人良方大全》中指出：“妇人月水不通者，由劳伤血气致令体虚，受风冷邪气客于胞内……风冷伤其经血，血性得温则宣流，得寒则涩闭。既为风冷所搏，血结于内，故令月水不通也”。此时对于经水不通除了责之于患者自身气血之虚外尚进一步强调了风冷邪气对女子经血的影响；清代医家箫埙在《女科经纶》中引用诸多医家的观点总结出“经不调属风冷乘虚客胞中论”“月水不调属风冷之邪搏血论”的观点，在旁征博引之下将风冷这一致病因素再一次明确点出。综合诸多医家的观点,不难发现月经的正常与否与感受风寒外邪有着密切联系。而现代生活方式，使得女性PCOS发病率居高不下具备了客观条件。时下，许多女性为追求美观不循养生之道，或寒冬之季，衣着单薄，不避风寒；或酷暑时节，累日吹空调，恣意食寒饮冷[4]等行为均会导致风冷寒邪入里，除了损伤脾胃之外兼客于胞中而致经水不利等症。

寒邪具有收引凝滞的特点，《素问·举痛论》中言“寒则气收”。《灵枢·岁露》有“寒则皮肤紧而腠理闭”。寒邪侵袭肌表导致腠理郁闭，腠理闭则玄府不通。须冰等[5]认为玄府乃“气出入升降之门户”，功能上贵于“开阖通利”。人体的精血津液都要通过玄府的开闭调控输布，以濡养周身。人体各组织器官正常功能的实现都依赖于气机升降出入顺畅，而玄府又是气出入升降之门户，因此只有玄府开阖功能正常才能保证人体生命代谢活动的正常进行。韩凤娟等[6]认为PCOS的病因病机主要是“气液昧之”，致使痰湿、瘀血内生，脏腑经络“玄府郁闭”，气血津液出入受阻，出现月经失调、不孕、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮等症状。若玄府被寒邪所闭，不能发挥其开阖通利的功能，则会气机升降失调，导致气血津液的病变，气滞则津停、痰凝、血瘀，最终影响脏腑的正常功能而至导致月经失调，痰湿瘀血停滞胞宫，最终导致PCOS的发生。因此在PCOS的治疗中同时应把握其寒邪郁闭玄府的核心病机，以开通玄府散寒为主要治则，兼顾其气血津液及脏腑功能的失调，痰湿重者佐以行气化痰，久病及肾者佐以补肾散寒。

1 医案举隅

李某,女,23岁。患者因“月经后期6月”于2020年9月17日初诊。患者诉15岁月经初潮,平素月经正常, 因读研究生期间长期在低温实验室工作，月经周期逐渐延后, 由开始30 d一行，至现在2～3个月一行, 经量减少、色暗红、有血块。辅助检查：彩超左卵巢大小约2.8 cm×1.8 cm×1.5 cm,其内可见约8～10个卵泡，较大者直径约1.3 cm，右卵巢大小约3.9 cm×2.4 cm×1.6 cm,其内可见12个以上卵泡，较大者直径约1.0 cm。现症见:面部浮肿，毛孔粗大，颈部僵硬不适，项部恶风怕冷，额头有痤疮，大便不成形，手臂汗毛多，常觉乏力，纳眠可，身材适中，无明显肥胖。舌质淡红、舌体胖大、舌苔白腻，脉左三部浮紧重按有力，右三部沉弦紧。辨证：太阳郁闭，痰湿内阻，方以葛根汤加减。处方：葛根45 g，麻黄6 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，苍术30 g，茯苓30 g，制附片15 g，生姜15 g，红枣12枚。水煎服400 mL，14剂，日1剂，早晚分服，嘱经行停药。

9月30日复诊：自诉服药至第8剂时月经至，有痛经，血块多，月经量可，颈椎僵硬有改善。处方：葛根45 g，麻黄6 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，苍术30 g，茯苓30 g，制附片15 g，熟地黄30 g，当归15 g，川芎15 g，生姜15 g，红枣12枚。水煎服400 mL，14剂，日1剂，早晚分服。

随后，患者仍以上法连续服药3个月，连续3次月经周期正常，12月17日，于东北大学医院经B超检查提示：左卵巢大小约2.5 cm×1.6 cm，右卵巢大小约2.5 cm×1.2 cm，左侧附件区可见1.8 cm×1.3 cm囊性回声，边界尚清楚。B超提示多囊消失，性激素检查指标正常，后续回访月经一直正常。

按语:《素问·上古天真论》云:“岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。即提示了女子的月经来潮依赖于肾气的充盛，肾气充盛方能化生足够的天癸使得月经按时到来，而肾气、天癸的正常发挥作用与玄府的畅通与否有着密切联系，谢秀超等[7]认为 PCOS 的根本病机是 “玄府郁闭，天癸泌至失常”，其根本治法则应为“开玄调癸”。此案患者因长期在低温实验室中工作，感受寒凉较甚，久而风寒郁闭玄府、胞宫。刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛……尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。玄府郁闭，必然导致气机升降的失调，气机逆乱则气血津液代谢失常，兼之寒邪痹阻，最终会影响到肾与天癸的功能，最终导致月经失调。故治疗上应首开玄府之郁闭，方以葛根汤加减。

葛根汤出自于《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”，第32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。用于治疗风寒客于太阳经，兼有项背强而不舒之症。患者多受风寒袭扰之下兼有颈部僵硬不适，正与葛根汤方证相应。方中麻黄、桂枝辛温解表，开玄府之郁闭，治疗其玄府郁闭之核心病机，开通玄府以恢复气机升降之通路。患者久受寒邪袭扰，除玄府之外内里亦被寒邪所乘而见多囊，故方中加入制附片15 g,并配合温经通脉之桂枝以鼓动肾中之阳气，温散表里之寒邪，达到开通玄府、温暖胞宫的目的；玄府郁闭，津液失调，津停则痰凝，故加入苍术、茯苓健脾化痰；葛根升降清阳舒筋活络；全方共奏开玄府、通腠理、散寒邪之功用。2诊时患者月经已来，此时考虑患者体内寒邪久稽，难免伤及肾中精气，故于原方中加入熟地黄、当归、川芎，附片与熟地黄之配伍，取法于仲景肾气丸，全方温补不离柔运，标本兼治。

2 结语

中医学并无多囊卵巢综合征的病名，临床多归属于“闭经”“崩漏”“月经后期”“不孕”等范畴。目前多囊卵巢综合征的治疗多着眼于脏腑功能的失调，但临床错综复杂，常常容易忽略外感寒邪这一重要致病因素。中医学理论体系的主要特点是整体观点和辨证论治，把人看作是一个有机整体，这种整体性不仅表现在脏腑功能协调统一密切配合，也表现在人体内外的紧密联系，当寒邪郁闭玄府，则必然影响内部脏腑功能正常运行。因此在辨证论治时应注重整体观念，审证求因，分清主次，当多囊卵巢患者的主要病因为寒邪郁闭玄府时，治病必求于本，治疗时也应该以开玄府法，散在表之寒邪，兼顾他症，最终达到疾病痊愈的目的。