《脾胃论》对中医脾胃临床教学的启示*

代春燕 袁 媛 韩 捷※

(1.河南中医药大学硕士研究生2020级, 河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第一附属医院消化科, 河南 郑州 450000)

《脾胃论》是金元时代医家李东垣的代表著作。李东垣师从张元素，受其师倡导的脏腑辨证学说的启发，并通过长期的临床实践积累了丰富的经验，从脾胃的生理、病理，到脾胃内伤病的病因、诊断和治疗，对中医脾胃临床教学有很大的启示，现分述如下，以飨读者。

1 李东垣阴火论

1.1 脾胃虚弱致阴火的产生 李东垣非常重视情志因素资助心火损伤脾胃。七情郁结化火，心火亢盛则乘脾土，进而损伤脾胃。同时，心火又损耗元气，加重脾胃的损伤。心火亢盛乘脾，耗伤元气，是脾胃虚弱的常见原因。正如李东垣说:“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”[1]。

脾胃虚弱产生以后，脾胃失去运化水谷之功能，上则导致清阳不升，不能滋养上焦心肺，导致心不能运行血液，肺不能宣发肃降；下则导致水湿下注下焦，阻碍肝肾气机的正常流通敷布，肝肾中的正常相火必然郁遏而转化为病理之相火，即李东垣所说的阴火。

1.2 阴火的临床表现 (1)脾胃湿热：表现为壮热、头痛目眩、肢体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、泄泻、痢疾等。其机制是由于阴火上窜与脾胃虚弱不能运化的水湿相合，形成脾胃湿热证。湿热壅盛，困阻气机，元气不得流通运用，故表现为上述症状。

(2)五脏六腑功能紊乱：阴火乱于心，表现为心中烦躁、口舌生疮、失眠多梦；阴火乱于肺，表现为喘咳痰鸣、咳吐黏痰、胸中憋闷；阴火乱于胃肠，表现上吐下泻；阴火乱于头，表现为头重、目眩和昏厥等。

(3)肝肾损伤：表现为腰痛腰酸、低热缠绵、舌红少苔、脉细数等。

(4)元气耗伤：表现为形气衰少、疲倦乏力、肌肉瘦削、四肢痿软无力。

1.3 临床教学启示 情志因素容易导致脾胃虚弱。

1.3.1 木郁达之 在临床教学中，要告诉学生，木郁不仅要看到有肝气郁结，更要考虑兼有脾胃虚弱。肝气都结，常常克伐脾胃导致脾胃虚弱。这既是对《黄帝内经》理论的丰富完善和发展，又是对《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的继承和发展。李东垣在《脾胃论》中所说：“木郁达之者，盖谓木初失其性郁于地中，今既开发行于天上，是发而不郁也，是木复其性也，有余也，有余则兼其所胜，脾土受邪，见之于木郁达之条下，不止此一验也。又厥阴司天，亦风木旺也，厥阴之胜，亦风木旺也。俱是脾胃受邪，见于上条，其说一同”[2]。

对于“肝郁脾虚”证，不能再用滋补肝脏法，补肝法则会加重肝气郁滞，进而更会导致脾胃虚弱，最终会形成恶性循环。如果不解“木郁达之”四字之义，反作“木郁治之”，脾胃又受肝木制约，正所谓补有余而损不足也。岂不因此而加重病情吗?

对于“肝郁脾虚”证，就应该用疏肝健脾的方法。一方面疏肝，一方面健脾，二者相辅相成，临床可选用柴胡疏肝散和解肝煎两方化裁。

1.3.2 心火亢盛 心火侵害脾胃，导致脾胃虚弱。临床表现食入则困倦、精神昏冒而欲睡。如果脾胃虚弱不能运化水湿，水湿下注于下焦肝肾，肝肾中相火不得流通而郁结，演变为阴火，阴火流窜侵害脏腑造成种种病变，这就称为内伤热中证[3]。

临床如果涉及肝，临床表现为全身疼痛、身体沉重、关节酸痛、头晕目眩、手足颤动、四肢麻木不仁、脉洪大而弦、时见缓脉。临床可用二阴煎化裁以清心火。

1.3.3 肾水反侮脾土 肝木旺盛侵害肾脏，导致肾脏亏虚，引起水湿泛滥。肝木旺盛也可导致脾虚弱，脾虚不能运化水湿，导致水湿停滞。水湿向下流注于下焦肾，又助肾水泛滥。水湿泛滥上乘于其他脏腑，则表现为种种疾病。

如涉及于脾，表现为痰涎为主；肾水泛滥，表现为唾液为主；涉及于肝，表现为泪液为主；涉及于肺，表现为鼻涕为主。正如李东垣所说：“……入脾为痰涎，入肾为唾，入肝为泪，入肺为涕”。

2 李东垣禁忌论

2.1 李东垣禁忌论内容 李东垣禁忌论包括：医生治病时不可违背时令的变化而确定治法和处方用药，称为时禁；医生治病时不可违背六经传变而确定治法和处方用药，称为经禁；医生治病时不可违背病情而处方用药，称为病禁；医生治病时不可无视药物对病情的影响而处方用药，称为药禁[4]。

2.2 临床教学启示

2.2.1 时禁的临床教学启示 用温性药物应避开温暖的天时，用热性药应避开炎热的天时，用凉性药应避开清凉的天时，用寒性药应避开寒冷的天时。春季温暖时不适合用桂枝汤，因温药可助阳，夏季炎热时不适合用大小青龙汤，因热药也可助阳，秋季寒凉时不适合用麻黄汤，因可发散阳气，冬季寒冷时不适合用白虎汤，这都是违反自然规律而伤害人体元气的。

2.2.2 经禁的临床教学启示 如果是太阳病，过早应用泻下剂，使表邪陷里，邪热内陷与胸膈水饮搏结，则形成大结胸证，临床表现为胸膈疼痛、胃脘处按之石硬、但头汗出、脉沉紧，方用大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)和大陷胸丸(大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁)治疗。

2.2.3 病禁的临床教学启示 对于阳气亏虚的患者，所吃食物和药物要防止损害阳气。比如少盐的淡菜及淡味如茯苓、猪苓、滑石、通草等渗利之药，都阻碍阳气升发，帮助收敛阳气；比如各种苦味药物如黄连、黄柏、龙胆草、芦荟等，因为寒凉沉降阻碍阳气的升发；又比如附子、干姜、肉桂、酒类等，因为辛热助火而耗伤阳气。

2.2.4 药禁的临床教学启示 临床遇到津液和阴血亏虚的患者，所服用药物要防止损伤津液和阴血。比如脾胃元气虚弱的患者饮水自救，表现为口干但欲漱水不欲咽或饮水也不多，而不是大渴引饮，是因为脾胃虚弱不能化生津液而成。

3 脾胃为元气之本

3.1 脾胃的盛衰直接决定元气的盛衰 元气又叫“原气”“真气”，它是维持人体生命活动的动力之源，也是维持生命活动所必需的基本物质。《黄帝内经》中有“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”的论述，表明了元气虽源于先天，但又靠后天水谷之气不断充养，元气才能保持充盈，使生命不竭。

李东垣说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，同时他还认为人身诸气，莫不由胃气所化。他说：“夫元气、谷气、营气、清气、卫气、上升之气，此数者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”。李东垣引用了《黄帝内经·灵枢》中五癃津液别、海论、玉版等篇有关论述，说明在正常情况下，人受水谷，由脾胃输布精微，化生元气[5]。

3.2 临床教学启示 脾胃的盛衰直接决定元气的盛衰。如果脾胃有病，则必至气血俱弱，因此李东垣所称由胃气所化的元气，不仅指先天之精气，实也概括了阴阳气血。所以，他明确指出“脾胃为血气阴阳的根蒂也”。

4 脾胃为升降之枢

4.1 全身脏腑机能赖脾胃升降作用保持正常 李东垣熟谙《黄帝内经》之理，在《脾胃论》中说：“万物之中，人一也。呼吸升降，效象天地准绳阴阳”。他阐发《黄帝内经》“人与天地相参”的观点，认为人体呼出吸入，升清降浊进行新陈代谢，人的生长壮老的过程，符合“天地阴阳生杀之理”，并认为呼出吸入虽与升清降浊有所不同，其实出入是升降的另一种表现形式[6]。

李东垣还认为，天地有春夏之升浮，而继之能转化秋冬之降沉，乃因中土斡旋其间。如《内外伤辨惑论》曰：“四时者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升浮化沉降。化者，脾土中造化也”,天人合一，其脏腑气性应四时。《素问释义》说：“肝气温和，心气暑热，肺气清凉，肾气寒凝”。脏腑气性机能赖脾胃升降作用保持正常[7]。

4.2 临床教学启示 在脾胃升降这对矛盾中，脾气升清占主导方面。只有脾胃健运升降有常，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，故《临证指南医案》说：“脾宜升则健”，又说“胃宜降则和”，扼要地总结了脾胃升降机能的生理特点。

总之，在总结《脾胃论》上述观点的同时，将这些观点用于临床教学中，可得到较多的启示，充分体现中医教学“博采众长”的特点，使学生获得更多裨益。