张仲景桂枝汤证治思想对虞山医派治未病研究中心建设的启示*

马俊杰 马 勇 陈菊萍

(1.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院, 江苏 南京 210023；2.江苏省常熟市中医院虞山医派治未病研究中心, 江苏 苏州 215500)

虞山医派是江苏常熟地区形成的中医流派，代表人物有缪希雍、喻嘉言、余听鸿及陶君仁等[1]，其皆重视治未病，如缪希雍治吐血三要法时“宜补肝不宜伐肝”，通过顾护肝之气血，以促其藏血，防止肝不藏血而出血，且不宜攻伐，否则伤肝，更加重出血[2]；如喻嘉言之秋燥论，其认为入秋并不遂燥，是大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，燥令乃行。虽然燥生于秋冷，但其性异于寒湿，却常偏于火热，并且燥为秋金主气，故易伤肺脏，因此适此时令强调治燥忌用辛香行气之品，以防伤津助燥，亦可适当滋养肺阴，以防肺燥[3]；又如余听鸿强调顾护人体胃气，留得一分胃气, 便有一线生机，借此判断药后转归及预后[4]；再如陶君仁临证强调柔肝和胃，其认为肝胆、脾胃同属中焦,病变往往相互影响,故治疗时亦应相互顾及,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”，而脾胃之病,土虚日久亦会导致木郁,故治宜柔肝，先安未受邪之地，此皆治未病思想之体现[5]。

此外，虞山医派秉承仲景之说，历代医家对《伤寒杂病论》的传承发展均具有重要贡献，除研习医圣治已病思想外，对其治未病的精髓亦有深刻感悟[6]。常熟市中医院为虞山医派的重点研究单位之一，医院传承先贤理论，成立了虞山医派治未病研究中心，中心延续从经典中萃取治未病的思路[7]。以桂枝汤为例，其被后世称为群方之冠，不仅由于该方疗效显著，还在于其所体现的治未病思想，此对常熟市中医院治未病研究中心建设具有重要指导意义。随着近年来国家对治未病研究的逐渐深入，要求我们在现代医院治未病中心建设中除充分挖掘《伤寒杂病论》等经典著作理论，对其治未病思想进行深入研究之外[8]，亦需与现代科技相结合，积极推动该理论现代化建设，正所谓古为今用。下以桂枝汤证为例，简述其所体现的治未病思想及对常熟市中医院虞山医派治未病研究中心建设的启示。

1 源“先其时发汗”理念 力求防患于未然

“先其时发汗”为仲景《伤寒论》54条中所记载，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。此由于患者发热汗出呈“时发”的特点，治疗应在其疾病发作之前，先给予截断疗法，而不可延误给药时间，唯恐药时不佳及药力不够[9]。此不仅为仲景汗法的一种方式，更体现了其“先其时”的治未病思想，正如其《伤寒论》中所言：“凡人有疾, 不时即治, 隐忍冀差,以成痼疾, 小儿女子益以滋甚, 时气不和, 便当早言,寻其邪由, 及在腠理, 以时治之, 罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入藏，则难可制，此为家有患，备虑之要”。

“先其时发汗”中“先其时”思想为我们中心建设的首要理念，此为提前诊治临床亚健康及慢性疾病的“未病”人群提出了必要性。鉴于此，我们主要围绕以下3个方面开展工作：

1.1 建立医院—社区互接模式 鼓励各科室中高级专家医生定期深入周边社区健康宣教，并在此成立治未病流动站，使治未病思想深入普通民众之中，积极促进治未病的基层建设。

1.2 建立慢病人群定期随访模式 加强患者出院后管理，并引入延续护理的理念，构建良好医患沟通途径，为慢病患者提供及时有效的防治措施。

1.3 建立常见慢性病定期针对性体检模式 在尚未确诊患者中筛选慢病后备军，本着有病先知，有病先防的理念，积极迎接慢病时代治未病挑战。

2 坚持药食同源思想 辨证施膳治未病

仲景在《伤寒杂病论》中选用大量食用性中药,含有这类食用性药物的处方更是占全部配方的70%～80%,以桂枝、甘草、生姜、大枣使用最为频繁。就桂枝汤而言，亦实则为一张药膳处方，甚有观点认为其为中医食疗第一方[10]。此不仅体现在其药物组成上，药后啜粥调理亦是如此，仲景以此方作为其群方之首，可充分预见其药食同源的治疗学思想。

受此启发，我们在治未病中心针对不同体质“未病人群”设立了辨证施膳馆，由高年资主任中医师坐诊，并实时建立起体质药膳档案，以便日后建立药膳规范化诊疗模式。正所谓养正御邪，未病先防，既病防变，瘥后防复，努力将中医药膳贯穿于治未病整个过程[11]。此思路在临床对调治各种慢性消耗性疾病患者具有重要指导意义。笔者始终将此思路贯穿各恶性肿瘤的证治过程中，曾遇一食道癌患者，有轻度吞咽困难，嘱其除正常服用中医扶正祛邪药外，亦配合食疗。仿虞山医派缪希雍膈噎膏思路[12]，运用牛奶、甘蔗汁、蜂蜜汁等，作为患者长期饮料，调养一年余，诸症缓解，面红如润，体质量正常，检查癌疾亦尚未进展；再如一肺部恶性肿瘤患者，伴有轻度贫血，嘱其每周2次黄豆猪蹄汤，病已5年，癌毒不仅未有转移，且贫血之症亦不复存在。

3 延伸仲景针药同治 内外结合愈顽疾

仲景甚重视外治思想，如其常采用针药同治的方法，不仅可共凑祛邪之功，更能防患于未然[13]，《伤寒论》第24条言：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，第8条亦言：“太阳病, 头痛至七日以上自愈者, 以行其经尽故也；若欲再作经者, 针足阳明, 使经不传则愈”。除与桂枝汤相关条文涉及外治法外，本书其他内容亦有外治思路之体现，如治疗阳明腑实伴肠道阴液枯竭患者，采用蜜煎导法，或土瓜根及猪胆汁汤灌肠的外治之法，既通腑气，又顾正气，一举两得。

针对近年来本学科团队所承担的国家科技部外治法优势项目，如何将内病外治与治未病合理的嫁接，将是本学科未来发展的方向之一。为此，中心将中医外治项目从治疗传统外科疾病向内外科并治转变，积极开展药浴治疗各种疼痛、顽固性失眠及慢性肾脏病等内科疑难杂症；敷脐捏脊治疗小儿食积腹泻；穴位贴敷疗法防治慢性气管炎哮喘；穴位注射中药离子导入防治慢性肾脏疾病等多种内病外治特色疗法[14]。

4 慢病防治重在调和 强化多科室合作

桂枝汤具有发汗解肌之功，目前研究大多将其归于“汗法”之列，但随着对其药理作用研究深入，实质的探讨以及临床的实践检验，发现此方对于“和法”的体现其实并不亚于“汗法”[15]，主要围绕调和营卫、调和脾胃及调和气血3个方面[16]，故可同时被广泛运用于各种内伤杂病防治中，正所谓在外有和营卫之功，在内则有调理气血阴阳及脾胃之用。析其原因，此由于目前各种杂病往往伴有营卫、脾胃及气血不和等共同病理基础，桂枝汤运用的广泛性在于其“抓主证”的治疗思路，该思路在治未病中心建设中具有重要指导意义。

随着时代发展，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病逐渐成为世界上最主要的公共卫生问题。在慢性病时代，如何防止疾病复发及恶化，将成为各科患者共同面对的挑战，维持营卫、脾胃及气血的调和对其疾病的愈后至关重要。以脑病科为例，随着近年来人口老龄化趋势的加重，阿尔茨海默病患者的发病率逐年升高，此类患者除先天肾气衰弱外[17]，与后天之本脾胃的虚弱[18]及气血失调[19]亦密切相关。故针对此类疾病的预防，本中心给予刚出现记忆力下降征兆的中老年患者脾肾、气血同调的保养思路，效果显著。

此外，鉴于中医各科一脉相承的调和理念，为此，治未病中心与常熟市中医院其他科室紧密结合，对各种慢性疾病出院患者进行定期随访，饮食起居、功能锻炼等健康宣教，如引入传统中医太极拳、八段锦及五禽戏等健身项目，通过拍摄教学微视频并在各种自媒体播放，引导患者网络自学。此外，引入现代延续护理等理念，促进患者出院后更好的康复，此皆为中医治未病思路之体现。

5 重视鉴别排除诊断 倡治未病现代化

仲景非常重视鉴别排除的诊断思路，在桂枝汤运用中亦有所体现，如其在与白虎汤鉴别时云:“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”(25条)；又如其在与麻黄汤鉴别时云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识之，勿令误也”(16条下)；再如其在桂枝汤禁忌时提出非桂枝汤适应证，除上述16条下与麻黄汤鉴别外，尚云：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”(17条)，“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”(19条)，此皆为其鉴别排除诊断的思路体现[20]。

现代诊疗技术的提高，为我们延伸治未病的鉴别诊断提供了重要依据，大量的研究报道认为，疾病的功能、代谢改变往往会先于其形态的改变，而在功能和代谢改变之前，则往往已有基因及其表达异常，此外功能影像在形态影像之外另辟蹊径，为提前得出“亚健康”状态、疾病前期状态或将发生疾病的趋势评价提供了可能[21]。基于此，中心除进行原先中医四诊合参，西医三大常规、生化等检查外，成立以基因检测及影像学检查为特色的未病先防体检项目，发展具有中医特色的体检体系，并结合当今的互联网技术，进行中医体检软件的开发等。为疾病早期鉴别排除诊断赢得先机，此不仅可提升常熟市中医院治未病中心的技术层次，更可深入开展治未病的现代机制研究。

6 定性定量辨证结合 促治未病信息化

纵观仲景众多桂枝汤条文，除53、54条内伤杂病治疗外，剩下外感病条文多达10余条，在其间12、13条为太阳中风证典型条文，而多数为不典型条文，试问仲景如此惜墨如金，为何分别记载这些看似独立的条文，可否将这些条文合并为一条？这样不仅便于整理，更利于后世医家学习。答案是否定的，原因在于此看似独立的条文其实有着重要的寓意，其反映了桂枝汤所治不同疾病状态的正邪力量消长，即仲景告诉我们桂枝汤的临床运用区间，既有典型的桂枝汤适应证，亦有该方不典型的证治运用，然在一定范围内皆可考虑运用之，当然其剂量可能存在一定差异，此为仲景定量辨证思想的重要体现[22]。

上述可知，仲景辨证论治思想除定性辨证外，尚有定量辨证，而这种量化思想对疾病的现代诊疗亦具有重要意义。随着近年来治未病与健康管理得到广泛关注[23]，制定细化的、量化的、可操作的标准考核方案，以防患于未然势在必行。我们治未病中心建设中的重点项目之一即是医疗信息数字化，根本目标是实现全局化的医疗信息共享，将数字化医院包括的功能模块即临床系统电子病历(CIS)、医院管理系统(HIS)、医学影像存储和传输管理系统(PACS)3部分有机地系统地整合在一起，可更好地实现对病例资料的量化分层处理及研究，此在未来对于治未病中心的信息共享、管理，信息的挖掘利用乃至以后形成规范化的研究都具有极大的价值。

7 结语

虞山医派历代医家善于从经典中汲取精华，对《伤寒杂病论》尤为重视，此书对前人“治未病”思想进行了系统的阐发与运用，对后世治未病学术发展具有重要指导意义，在中医治未病理论发展史上具有承前启后的作用。本文通过对仲景群方之冠桂枝汤所蕴含的治未病思想分析提炼，并将其与现代诊疗技术相结合展开论述，简述常熟市中医院虞山医派治未病研究中心的建设经验，为中医治未病中心建设提供参考。