于睿教授应用旋覆代赭汤治疗心房颤动伴胃食管反流病之经验探析

赵宏月 张 欢 于 睿

于睿教授从医20 余年，是辽宁省名中医，既往曾师从国家级名老中医、脾胃名家李德新教授。于睿教授对李德新教授的学术思想和经验进行了深入研究，总结其“调脾胃安五脏”学说，并将其应用于治疗临床难治性疾病，对心系及脾胃系统疾病均有独到见解。其在临证过程中发现部分心房颤动患者合并反酸、呕吐、嗳气等胃食管反流病（gastroe- sophageal reflux disease,GERD）的症状，因而跳出心房颤动治疗中最为常见的益气养阴、活血通络的辨证思维，独辟蹊径，辨证应用旋覆代赭汤进行治疗。本文将通过阐释其中西医理论依据，以期为中医药治疗心房颤动提供一定参考。

1 中医学对心房颤动病因病机的认识

心房颤动根据其临床表现可归属于心悸、怔忡、气短等范畴。中华中医药学会中医诊断专业委员会根据疾病的特点将心房颤动命名为“心动悸”。关于心房颤动症状的描述最早可追溯至《黄帝内经》，心房颤动病名在《金匮要略》和《伤寒论》中首次由张仲景提出，称心房颤动为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等，在《金匮要略》详细描述了疾病的脉象，阐述了代表心房颤动脉象的结、代、促脉之间的区别，并分析了心房颤动的病因、表现、治则等，创拟沿用至今的方剂-炙甘草汤。后世医家总结前人经验，提出了虚与痰致病、阴虚致病、血瘀致病等不同病机。现代医家在前人基础上多有发挥，如吴以岭指出，心之气络与脉络相互协调，营卫调和则心脏功能正常[1]。各种致病因素导致营卫异常可发为心律失常，因此以脉络学说营卫理论指导心律失常辨证论治。邓铁涛以“少火生气”理论为指导，认为气虚而致阴寒内生为心悸（病窦）的主要病机，遵从“虚者补之”“寒者温之”之法，自拟黄芪麻黄附子细辛汤加减进行治疗[2]；王阶认为心悸病位主要在心，与肾、脾胃、胆、肝及肺均相关，治疗时从脏腑论治，尤重调和营卫，交通心肾[3]；李发枝认为“五脏六腑皆能令人悸，非独心也”，治疗时需要脾、胃、肝、胆兼顾，故以大柴胡汤加减治疗肝胆湿热、胆热扰心所致阵发性心房颤动[4]；刘超峰临床上用“风邪”辨证施治，治疗上以“调整阴阳、祛除痰瘀毒”为法，运用菖琥防颤汤等治疗心房颤动心悸病，疗效显著[5]。

2 西医学对心房颤动的认识

近年来，对心房颤动机制的研究越来越多，结果表明除了既往已明确的电重构、结构重构、氧化应激、折返等经典机制外，目前认为心房颤动的发生还可能与分子遗传学、炎症介质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等相关[6]，心房颤动的发生非单独某一机制导致，而是多种影响机制共同参与的结果。Mun 等[7]的研究发现，miRNAs（miRNA-103a,-107,-320d,-486,and let-7b）在持续性心房颤动患者的表达水平显著高于阵发性心房颤动及室上性心动过患者，或许可作为新的生物标志物评估心房颤动的进展；Wang 等[8]通过高通量测序及实时荧光定量聚合酶链反应（qRT-PCR)方法筛选出4 个心房颤动与窦性心律的差异表达miRNAs（miR-483-5p,miR-142-5p,miR-223-3p,miR-223- 5p），并通过单因素逻辑分析证实miR-483-5p,miR- 142-5p,miR-223-3p 与心房颤动相关，最终通过多因素逻辑分析发现，miR-483-5p 与心房颤动独立相关；Rosenberg 等[9]的研究发现，多种炎症标志物包括热休克蛋白（HSPs）及炎症介质等均与复发性心房颤动密切相关，而免疫细胞活性、胶原沉积和HSPs 水平最有希望作为预测复发性心房颤动和开发新疗法的潜在生物标志物。Li 等[10]通过动物实验发现PSMB10 作为一种新的调节因子，可促进血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）诱导心房颤动的发生，抑制PSMB10 可能是治疗高血压心房颤动的潜在靶点。随着研究的越来越深入，人们发现由于心房与食道位置相近，且有相似的神经支配，心房颤动的发生与GERD 也密切相关。

3 心房颤动与GERD

GERD 临床中一般分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）及Barret 食管（BE）三类。2013年美国GERD 诊疗指南[11]指出，根据典型的胃灼热、反流症状即可初步诊断GERD，内镜检查可初步判定有无RE 及BE 的存在。GERD 与心房颤动虽属不同系统的不同疾病，但一些国内外研究已表明了两者的相关性。Weigl 等[12]在2003年首次报道了GERD 合并孤立性心房颤动患者，应用质子泵抑制剂（PPI）治疗能够改善患者胃肠道功能并同时减轻心房颤动症状，说明抗反流药物对于心房颤动合并GERD 患者具有一定的治疗作用。Xu 等[13]通过荟萃分析发现，心房颤动是GERD 发生发展的危险因素；Maruyama 等[14]认为，GERD 与心房颤动之间存在共同的诱发因素，如不良生活习惯、衰老、炎症和氧化应激等，GERD 可通过自主神经的影响、机械压迫、局部炎症等方式诱发心房颤动，而心房颤动可通过左室重构及炎症促进GERD 的发生发展；Huang 等[15]在动物实验中发现，抗霉素阻断可防止GERD 诱导的心房电生理改变和对心房颤动的敏感性，因此自主神经活动很可能在介导这一作用中发挥重要作用。Malik 等[16]通过研究发现，GERD与心房颤动之间的相互作用可能与自主神经功能紊乱相关，虽然与其他已确定的心房颤动危险因素相比，GERD 是否是心房颤动发生的独立危险因素尚不可知，但对于有GERD 症状的心房颤动患者，临床医生给予积极的评估和治疗是合理的。

4 旋覆代赭汤的临床应用

关于GERD 的中医分型，《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》中提出将其分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾虚湿热证。临床中依据此证型分类的同时，各医家又对GERD 的分型略有不同，但总体认为其病机为胃失和降，胃气上逆[17]。旋覆代赭汤由汉代张仲景首创，刊录于《伤寒论》一书中。旋覆代赭汤原方中主要由降逆作用的旋覆花、代赭石；辛开作用的半夏、生姜；以及有甘补作用的人参、炙甘草、大枣组成；三类药物能够治疗肝气犯胃、胃虚痰痞诸证，是调和脾胃、扶正祛邪的重要方剂。现代药理学研究显示旋覆代赭汤具有抗炎、促进胃动力、改善食道黏膜功能、镇吐等作用，临床应用广泛，多有医家应用此方辨证治疗GERD，并对其可能机制进行探讨。何润安和钞丁祥[18]通过临床观察发现，旋覆代赭汤加减能够改善GERD 患者的临床症状，且安全性较好，不会引起其他不良反应。刘少康和林依娜[19]应用旋覆代赭汤合左金丸加减治疗肝胃郁热型反流性食管炎疗效确切；耿高璞[20]发现旋覆代赭汤联合小剂量雷贝拉唑可以有效改善痰湿内阻型GERD 的症状及中医证候积分，且不良反应轻微。宋庆增等[21]应用网状Meta 分析中药方剂旋覆代赭汤、半夏泻心汤、四逆散、小柴胡汤治疗反流性食管炎与PPI 治疗反流性食管炎的临床疗效差异，研究显示，4 种中药方剂联合PPI 治疗反流性食管炎的效果均优于单纯应用PPI 治疗的效果；刘亚婷等[22]通过应用旋覆代赭汤治疗反流性食管炎模型大鼠的动物实验研究发现，旋覆代赭汤可能通过抑制Toll 样受体4（TLR4）、核因子κB（NF-κB）的蛋白表达，而起到修复食管黏膜损伤的作用。柳媛等[23]发现旋覆代赭汤可能通过抑制NLRP3/Caspase-1 信号通路的激活，拮抗食管炎症反应，减少食管炎症损伤。黄棪等[24]通过观察旋覆代赭汤含药血清对食管平滑肌细胞（ESMC）增殖的影响，发现旋覆代赭汤治疗反流性食管炎可能是通过增加5-羟色胺受体4（5-HT4R）的表达，继而激活腺苷酸环化酶（AC），促进环磷酸腺苷（cAMP）释放，使细胞内Ca2+水平升高，引起食管平滑肌收缩，从而减轻反流。

5 导师经验及验案举隅

结合上述中西医研究及自身临证经验，于睿教授认为，心房颤动和GERD 看似无直接联系，实则关系紧密。自古即有“心胃同治”相关理论记载，故临床中当合而治之。在古人对于现代解剖学认识不足的情况下，心与胃解剖位置迫近，古人及患者常常混淆不清，医圣张仲景在《伤寒杂病论》中也有“病在心下”“心下痞”“泻心汤”等记述，心为君火，君火失控，热扰胸膈，则胃为之应，胃受热于心，水谷之海受邪燔灼，导致胃失和降、胃气上逆，上犯食管，形成GERD 的一系列临床症状。同时肝胆相火被遏而发热，功能失调，肝郁乘脾、脾失健运或郁而化火继而上扰心神，也可导致心病心悸的发生，形成恶性循环，且脾胃与心在经脉上相互络属、在五行上母子相系，在功能上密切相关[25]，食管与心位置相近，又有相同的神经支配，因而于睿教授在临床治疗心房颤动合并反酸、呕吐、嗳气等GERD 症状的患者时，常应用旋覆代赭汤辅以疏肝健脾之品进行辨证治疗，效果显著。

病案举隅：范某，男，64 岁，初诊日期：2018年5月10日。主诉：心悸、气短反复发作5年多，加重3 d。现病史：心悸、气短，时有夜间憋醒，心中烦热，腹胀，反酸，时有恶心欲吐，纳差，夜寐差，小便黄，大便溏。舌尖红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦数。既往史：阵发性心房颤动病史5年，心功能不全病史1年，否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。辅助检查：心电图：房颤心律，心室率102 次/min；24 h 动态心电图：房颤心律，平均心室率92 次/min，最长RR 间期2.89 s。中医诊断：心悸。证型：气逆痰阻证，心火炽盛证。治疗原则：补气健脾，清心降火，降逆化痰。处方：旋覆代赭汤合栀子豉汤加减。药用：旋覆花15 g、代赭石30 g、党参20 g、半夏10 g、生姜10 g、大枣20 g、白术10 g、黄芪15 g、茯神15 g、酸枣仁20 g、栀子6 g、淡豆豉15 g、分心木10 g、狗肝菜15 g、炙甘草10 g。上诸药服7 剂，水煎，1 剂/d，2 次/d，口服。

二诊：2018年5月17日。自述时有心悸发作，但较前减轻，反酸、饮食、睡眠较前有所改善，仍时有腹胀，恶心不适，小便微黄，大便溏。舌尖红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦稍数。处方：原方代赭石减至10 g，生姜加至15 g，加夜交藤30 g，枳壳6 g。上诸药服14 剂，水煎，1 剂/d，2 次/d，口服。

三诊：2018年5月31日。患者自述心悸、心中烦热、反酸恶心症状基本消失，时有乏力，腹胀，多梦，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。辅助检查：复查心电图：窦性心律，心率72 次/min。患者因自觉症状缓解拒查24 h 动态心电图。处方：归脾汤加减。党参20 g、半夏10 g、生姜10 g、大枣20 g、焦白术10 g、黄芪15 g、茯神15 g、远志10 g、酸枣仁20 g、甘松10 g，续服7 剂。患者药尽剂后，未再来诊，电话回访，患者自述诸症尽消。

首诊时于睿教授抓住其舌脉病机，辨为痰浊中阻，胃气上逆伴有心火炽盛之证，故用旋覆代赭汤以补气降逆，加栀子豉汤以除胸中烦热。观其舌脉可知，本病为本虚标实之证，故佐以益气健脾的白术、黄芪，健脾安神的茯神、酸枣仁，狗肝菜性寒归心经，加之以清心泻火解毒。二诊时患者心悸反酸症状虽有好转，但仍有恶心、腹胀、寐差，考虑代赭石为重坠之品，恐量大而致直达下焦，故减量用之，使其在中焦病位之处取效，并增加生姜用量以减轻代赭石寒凉之性，同时增强开散止呕之力，加夜交藤以养心安神，加枳壳以健脾行气。三诊患者心悸、心中烦热、反酸恶心症状基本消失，中病即止，故采用归脾汤加减以健脾养心安神，加甘松以理气醒脾兼稳定心律，诸症得愈。

6 结语

于睿教授在治疗疾病时善于审证求因，见心之病不独治心，而是四诊合参，辨证施治，活用古方，遣方用药时抓住主要病机的同时顾及兼症，并根据复诊时症状及舌脉的变化适当增减药物及剂量，尽量做到精准治疗，恢复期以调理脾胃、顾护正气为主。在治疗心房颤动合并GERD 患者时，体现了中医整体观念及异病同治的思想，丰富了中医药治疗心房颤动的内涵。