PBL结合CBL教学法在神经内科进修生教学中的应用

张善春 孙璇 时霄冰 周波 贾建军 张华巍

神经内科专业是一门病种涵盖多，诊断较为困难，治疗又相对复杂的临床医学。老年神经病患者基础疾病多，也就预示着相关专业理论繁多，需要兼顾机体各个系统的变化，平衡各种治疗矛盾。目前教学实践中多采用的以问题为导向的教学方法（problem based learning，PBL），一定程度上忽视了病例教学模式CBL（case based learning，CBL）。PBL教学法是基于问题的教学模式，学生主动发现问题并解决问题，围绕问题发散思维，通过讨论分析，得出结论。和以教师为主导，学生被动学习的传统教学法比较，PBL教学可以更好的提升学生的积极主动性及学习效率。CBL教学法是在真实临床病例的基础上，让学生模拟如何处理该病例，CBL教学法直接接触临床真实案例，极大的加深了学生对典型案例的理解，有效的将理论知识和临床实践相结合。两种模式均有自身的优势，但又无法相互代替，如果将两种方法相互结合，能更好地在临床教学中发挥作用[1-2]，提高基础理论知识在临床实践中的应用，培养进修生独立临床思维方法和实际临床作能力[3-5]。本研究以“阿尔茨海默病”的临床诊治教学为例，旨在探讨CBL与PBL相结合的教学方法在神经内科进修生教学中的应用，以更好地提高老年神经内科的临床教学水平，将理论知识和临床实践相结合，为患者提供个体化治疗。

1 PBL和CBL教学的不足

长期以来，对于进修生的临床教学没有固定模式，无法按照课本教学大纲，以课堂讲授的方式进行学习。临床教学中，传统PBL和CBL教学模式虽然得到广泛应用，但也显示出一些不足[6-7]。

（1）不利于实现个性化治疗。由于疾病的治疗具有个体性，比如高龄患者存在多种基础疾病，治疗方案的选择通常需要权衡利弊，单纯学习某一种疾病的治疗原则不能解决个体治疗中的特殊性，在针对多种疾病治疗方案联合应用时，药物之间的相互作用也会影响治疗效果甚至导致并发症的发生。

（2）工教矛盾突出。临床医生同时担负着医、教、研三方面的工作，繁忙的工作导致教学工作经历不足，因担心进修生业务不熟练，家属对其不够信任，如与患者交流障碍甚至引起纠纷。所以带教老师多自己进行和患者进行病情及治疗方案的沟通工作，而只让进修生从事开化验单、书写病历、沟通记录等程序性工作，进修生对疾病整体掌握不足，收获甚微，不助于提高诊治水平。这就要求进修生在总结病例文书过程中、到达床旁跟患者沟通前做好充分准备，在分析病例特点和沟通交流中结合病例，主动学习提出问题，带教老师引导方法，针对临床遇到的具体问题一起探讨，双方配合，教学相长，以更灵活的时间安排获得最大的收获。

（3）缺乏对疾病的主动深入了解。进修生对自己角色的定位限制了他们对这一专业进行主动深入学习的欲望，加上实际工作中仅满足于听从老师分析、完成老师提问，复习相关理论知识，而不能对具体患者疾病诊治提出全面可行的方案，不能增加他们对疾病的认知和学习的主动性，对于新进展和疑难病例存在等待老师处理解决的思想，而不是主动寻找可观支持证据、分析原因和评估风险。

（4）以病例为导向的教学方法 (CBL)，主要关注个体病例和解决现阶段出现的问题和患者最主要的痛苦，又缺乏对疾病共性和系统理论知识的整体了解，缺乏对疾病发生发展的共性认识以及可能预后和并发症的预先评估。不便于深入总结和分析从个体到群体的共性，甚至前瞻性地提出可行方案和可能机制，很难激发自主学习不断提升的能力。

（5）神经内科相较于其他内科相关专业内容更为抽象和复杂，与此同时神经内科的相关疾病，其诊断和治疗的难度也较大，进修医生难以将自身的理论知识转化为临床诊治能力。这极大地提高教学难度和学习难度。传统的教学模式在神经内科进修的应用中效果不甚理想，因此临床迫切需要一种新的教学方法以提高教学质量[8]。

2 PBL和CBL相结合的优势

CBL结合PBL教学法[9-11]，强调进修生的主动参与,以患者为主体，以提出问题为导向和方法，以全面评估和解决临床问题为中心，在教师的整体把握和指导下进行主动学习和提升，旨在提高进修生应用理论知识进行综合分析、总结和处理能力。这更符合进修生的培养模式。

目前神经内科的发展是相当迅速，很多新的观念颠覆了传统的观点。比如随着分子影像和基因技术的进步，阿尔茨海默病越来越早地被认识和临床诊断，从仅仅关注认知变化，到关注行为异常，从关注结构影像改变到更早期的分子影像变化，甚至通过基因检测预测高危发患者群。对于带教老师也提出了新的要求及挑战[12-13]。对于现阶段的教学，更应从如何提高进修生的主观学习兴趣，由要我学变成我要学，同时对于个人学习中不足之处给与补充修正。同时对于老师的要求除了要有精湛全面的理论知识，还要了解本专业相关的新进展，既要学习指南和共识，又要对具体患者进行个体化治疗[14]。而通过CBL与PBL相结合的方式则是发挥进修生主观学习性的同时，又增加了学习的乐趣[15-18]。因为这种方式除了需要理论知识作为基础外，给予进修生的是全面真实变化的临床环境，这种环境下进修生会多提出问题，思考问题、分析问题。而带教老师应具备丰富的临床知识，授课前详细的制定讨论提纲，选择出适当而典型的临床病例，规划好学习的重点和难点，围绕解决问题展开，让学习者通过解决真实性多样化的问题，培养进修生灵活运用知识，独立解决问题的能力。综上所述，PBL和CBL相结合联用可有效提高进修生的评判性思维能力，增加学习兴趣与主动学习能力，可有效提高教学效果。

PBL与CBL相结合的教学方法在神经内科的应用十分广泛，如“阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）”内容的临床带教。阿尔茨海默病是老年人最常见的神经退行性疾病，也是神经内科老年期痴呆最常见的类型。带教教师根据课程标准精选合适病案、设置问题提前发给进修生，督促进修生在提前查阅相关资料，在接下来的临床中让进修生到床旁采集病史，对患者进行查体以了解阿尔茨海默病患者典型的临床症状、体征，对此疾病有感官上的初步认识，发表对病例的理解及相应的诊疗计划，最后由老师对讨论的结果进行点评，讨论不充分的部分进行补充，出现偏差的地方进行纠正，对于重点、难点的理论知识进行逐一讲解，而再次回病房跟患者的沟通和交流让进修生把已学到的理论知识如何延伸应用到临床上[19]。最后综合患者的病情、经济状况、家属意愿共同制定该患者的治疗方案。

3 PBL和CBL相结合的实施步骤

PBL和CBL相结合的教学方法，以临床患者为载体，将问题提出到学习应用理论知识贯穿始终，即“带着问题进入临床，到临床中回答问题”，能够提高临床医学的教学效果。

（1）复习教材理论知识。提前将教学的典型病例可能涉及的问题及该疾病目前的治疗方案布置下去，要求进修生复习教材内容温故知新，提前从理论上对该种疾病的发病机理、临床表现和诊治原则有一个初步认识。

（2）查看患者，发现临床问题。带领进修生到患者床旁，由进修生主导进行疾病问诊和体格检查，遗漏之处给予现场补充和查体示范。之后要求进修生从现病史、既往史、查体、辅助检查做一个系统的回顾，并总结病例特点，提出该患者目前诊断、鉴别诊断和存在的临床问题。从而加深对该疾病的认识，对具体患者的病情和治疗、预后有一个系统，全面的了解。

（3）拓展延伸，查阅文献。老师针对进修生忽略的地方进行补充，同时对认识偏差的地方进行引导和纠正。通过复习该疾病的国内最新诊治指南，结合该病例，分析病例问题中隐藏的临床难点，针对进修生需掌握的知识点，结合神经内科的新进展，有针对性地对病例进行深入的分析。对于临床具体患者的诊治过程中遇到的有疑问的知识点和治疗矛盾，可以查房后有针对性地一起查阅文献，加强自主学习，再下一次查房中进行文献分享，再次与患者的实际情况相结合，既了解了国内外的学科新进展，又培养了进修生的临床科研意识，通过思考学习在遵循治疗原则的基础上甚至可以创新性个体化地解决具体临床问题，有条件时对患者进行追踪评估疗效和随访生活质量，全程指导患者的治疗和护理，积累宝贵而丰富的临床经验。

（4）回到床旁，回答临床问题。由进修生到床旁向患者和家属汇报患者的诊断和治疗方案，应用所掌握的知识，解答患者及家属的疑问。有了之前的准备工作，进修生对患者的病情和疾病本身、现有治疗方案和研究进展有充分的了解，能够增加沟通的自信和取得患者的认可。对于每一位阿尔茨海默病患者，临床问题可能错中复杂，疾病不同时期，不同患者可能存在不同表现而选择不同的综合治疗方案。比如早期阿尔茨海默病患者以门诊和家庭陪伴为主，提高患者的生活质量，晚期患者日常生活能力完全丧失，可能需要轮椅到卧床，因此各种内科并发症的预防和治疗就显得尤为重要，有助于延长患者的生存期。药物治疗期间对于治疗药物的选择，治疗效果和副作用的观察，也都需要结合具体患者考虑获益和风险，以求达到治疗效果和经济负担最优化。

（5）教学效果评价。在平时的带教中进修生对病例特点的汇报和初步诊疗方案检验了其基础理论和临床知识掌握情况。患者的评价和满意度也是对进修生临床学习和工作能力的评价。进修结束后对进修生完成理论知识和临床病历考核。

4 PBL和CBL相结合的教学模式实施前景

PBL结合CBL教学模式旨在充分调动进修生学习的主观能动性，发展进修生的创造性思维，培养诊治患者时的发散思维和横向思维，让进修生从临床医生的角度进行实用性的学习，提高综合分析和处理问题能力，促进了理论和实践的结合，从而更好地为临床患者服务，提高疾病的救治水平和患者满意度，是适宜目前临床教学发展的一种教学模式，值得广泛开展。