中医药治疗分水岭脑梗死的研究进展*

苏 钰 蒲馨颖 曹力夫 朱文浩

（1.山东中医药大学硕士研究生2019 级，山东 济南 250355；2.淄博市中医医院脑病科，山东 淄博 255300）

分水岭脑梗死是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带脑梗死。国内研究显示，中国人分水岭脑梗死在全部脑梗死中的发病率约为13.0%[1]。本文从体质、辨证论治、中成药、针灸治疗等方面对近10 年来分水岭脑梗死的中医药研究进行综述。

1 病因病机

中医无分水岭脑梗死的病名，可按照“中风”进行论治。中医将“中风”的病因分为内伤虚损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中等，基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，风、火、痰、虚、气、血为病机六端。周丽华等[2]通过对文献整理，提炼出14 个分水岭梗死的证候要素，分别为风、湿、火、内风、内湿、内火、气虚、血虚、气脱、血瘀、阴虚、阳亢、痰、气逆；病位在心、脑，与肝、肾密切相关。目前临床研究发现，分水岭脑梗死的主要证候有气虚血瘀、清气不升、风痰瘀阻、气阴两虚等。

1.1 气虚血瘀 缪新明[3]认为分水岭脑梗死是在脑动脉狭窄的基础上，血液动力学异常的情况下发生。与中医气虚推动无力，血行迟缓或阻滞脉络而形成瘀血，瘀阻脑脉而发生中风的病机一致。曹学乾[4]认为分水岭脑梗死的发生是因“气随津脱”而致气虚，气虚推动无力导致瘀阻脑脉。分水岭脑梗死的发生，动脉狭窄是基础，气虚推动无力是关键，瘀血是发生梗死的核心。王婧姝等[5]、单莉莉等[6]认为气虚血瘀是分水岭脑梗死的主要病机，分水岭脑梗死乃本虚标实之证，气虚为致病之本，瘀血为发病之标。黄粤等[7]认为分水岭脑梗死与中医气虚无力推动血行，血行迟缓而致血瘀，甚而阻滞脑脉而发生中风的病机一致。邵玉泽等[8]研究发现气虚血瘀证血管狭窄程度重，临床转归及预后亦较其他证候差，提示气虚血瘀型急性混合型分水岭脑梗死具有一定特殊性。刘建辉等[9]认为分水岭脑梗死的病机多以虚立论，与气虚血瘀有关。一方面，低灌注可致血流缓慢，血液黏稠，血行不畅而成瘀血；另一方面，微栓子的清除能力低下，滞留在分水岭区而成瘀血。因此，低灌注及微栓子清除能力下降可能和气虚有关。杜维民[10]认为中医证候病机以气虚、气不升清者居多，由于年老或体衰，气虚清气不升，血运无力而瘀阻，闭于脑脉则脑脉不畅，脑失所养。

1.2 风痰瘀阻 冯静等[11]认为老年患者，素体肝肾阴虚，易致虚风内动，“风为百病之长”，易夹痰瘀上扰清窍，清窍受扰，痰瘀痹阻脉络，血不能上荣脑髓，则神机失用，发为中风。风痰瘀阻是分水岭脑梗死恢复期的主要病机之一。

1.3 气阴两虚夹瘀 吴海科等[12]认为正虚（气虚和阴虚）作为中风发病之本，在发病之初即已存在，由于中风急性期标实之证较为明显，致使正气亏虚容易被忽视。气阴均有受损，而以阴液受损为重，气虚推动乏力、阴液亏损致血液浓缩黏滞为瘀，可能与分水岭脑梗死的发生有关。查鹏洲等[13]从补气养阴通络治疗分水岭性脑梗死的结果来看，分水岭脑梗死以气阴两虚，血瘀脉络为主。

2 体质

宋伟伟[14]认为气虚质、痰湿质、阳虚质为幕上分水岭脑梗死患者的常见中医体质类型。崔赛男[15]认为平和体质则以大动脉粥样硬化型为主，特禀体质的CISS 分型以其他类型为主。青中年脑梗死患者的主要偏颇体质为气郁质、痰湿质、湿热质；老年脑梗死患者的主要偏颇体质为阳虚质、气虚质、痰湿质。

3 辨证论治

邵玉泽等[16]通过研究文献发现，主要用补阳还五汤（44.5%）、补中益气汤（33.3%）化裁治疗急性分水岭脑梗死。补虚类（81.8%）及活血化瘀类（54.5%）中药对治疗的积极度最高，即此2 类中药最常用于急性分水岭脑梗死的治疗中。分水岭脑梗死在急性期的治法以益气活血为主。权重系数最高的补虚药以补气药构成比最高（55.6%），而中药性味以甘温为主，主要归于脾、肺二经。现代临床常用益气升清、活血、祛风通络等治法。

3.1 益气活血法 王婧姝等[5]认为益气活血法具有改善患者的血液流变学以及脑血管灌注和微循环、扩张脑血管、抑制炎症反应、抗自由基、降低血脂水平等多种作用，并能够减轻患者神经功能缺损症状。王婧姝[17]研究发现益气逐瘀汤可改善急性期气虚血瘀型分水岭区脑梗死患者的气虚、血瘀证候。查鹏洲等[13]研究发现，补气养阴通络汤（补阳还五汤加减）配合常规西医治疗比单纯西医治疗分水岭脑梗死更有效。缪新明[3]认为加味补阳还五汤结合常规西药治疗分水岭脑梗死对其生存预后有较好的作用，具有改善临床症状，降低致残率的良好疗效。徐名扬[18]认为补阳还五汤可以改善气虚血瘀患者的直接预后，修复神经系统，提高疗效。单莉莉等[6]研究发现分水岭脑梗死患者以气虚血瘀为主要证型，自拟益气活血方，并取得一定的临床疗效。汪海英[19]认为益气养血活血法联合西药治疗能显著改善气虚血瘀型分水岭脑梗死患者的神经功能缺损，提高日常生活活动能力，降低中医证候量化积分，且疗效显著优于单纯应用西药治疗。黄粤等[7]研究结果表明，益气活血汤有助于改善分水岭脑梗死急性期患者的神经功能缺损情况，明显改善气虚血瘀证候。益气活血汤的干预对分水岭脑梗死急性期患者HSP-70 的升高和降低起到明显作用，可能有利于HSP-70 发挥细胞保护功能。王增义[20]研究发现，益气活血方治疗分水岭脑梗死具有良好疗效。

3.2 益气升清法 杜维民[10]认为补中益气汤加味联合西药治疗分水岭脑梗死疗效显著。联合用药在分水岭脑梗死急性期的治疗中发挥着协同增效的作用，能够增加缺血性脑卒中血液灌注以及局部血液供应，减少神经功能缺损并延缓病情的进展。改善神经功能的有效性。

3.3 祛风活络法 冯静等[11]认为用祛风活络法治疗分水岭脑梗死恢复期能促进患者中医证候改善，神经缺损功能的恢复，其作用机制可能与改善患者血液高凝状态，优化颅内动脉系统血流速度有关。

4 中成药治疗

中成药在治疗分水岭脑梗死中发挥着重要作用，效果显著，安全性高。主要有参麦注射液、参附注射液、生津益气颗粒、丹参川芎嗪注射液、黄芪注射液、生脉注射液、银杏叶提取物、中风复元合剂等。

4.1 参麦注射液 刘美真等[21]研究发现，参麦注射液和丁苯酞注射液在分水岭脑梗死患者中具有协同作用，联合使用可以改善患者神经功能缺损。王小亮[22]认为羟乙基淀粉注射液联合参麦注射液治疗急性期分水岭脑梗死有较好的临床疗效。应用参麦注射液可调节机体整体的机能，协同起到提高血压，保护脑细胞的作用，从而保证充足的脑灌注，减轻脑水肿及脑细胞损伤，对于脑神经恢复有良好疗效。吴海科等[12]认为参麦注射液可提高Fugl-Meyer 评分，降低气阴两虚证候、NIHSS、ADL、MRS评分，从而减轻患者的神经功能缺损，改善偏瘫肢体运动功能。汤永国[23]认为参麦注射液联合西药治疗急性分水岭脑梗死，二者联合可增加缺血脑组织的血液灌注和局部血液供给情况，减少神经功能缺损，延缓病情进展。二者联合应用可抑血小板聚集，延长APTT 时间，降低血清CRP，减少炎性介质释放。

4.2 参附注射液 翟永超[24]认为参附注射液联合常规西药治疗分水岭脑梗死对其生存预后有较好的作用，可改善临床症状，降低致残率。参附注射液可能通过兴奋肾上腺皮质系统及增加网状内皮系统对各种病理性物质的清除作用，改善心、肝、脑等重要脏器的供血，改善微循环及抗凝作用，从而强心升压，改善动脉血流量，增加机体耐缺氧能力，增强机体的免疫功能，提高脑血流灌注。赵海涛[25]认为低分子右旋糖酐联合参附注射液可有效降低血液凝固性，提高胶体渗透压，保证有效血容量，稳定血压，保证脑血管的有效灌注压，恢复缺血半暗带组织的血量，从而有效改善脑缺血区细胞功能，改善患者预后。高英梅等[26]认为参附注射液联合依达拉奉治疗能够明显促进分水岭脑梗死患者神经功能的恢复。张宇等[27]认为参附注射液治疗可明显改善大脑中动脉狭窄所致内分水岭脑梗死责任动脉远端的血流速度及患者预后。参附注射液在一定程度上可以改善脑分水岭区的脑灌注，改善脑缺损症状，在脑梗死急性期应用对增加边缘区半暗带血流，挽救可存活神经元起到积极有益的作用。同时还具有一定改善血液高黏状态，改善机体微循环的作用。在后期的运动康复过程中，也因其可以提高心肌供血能力、改善线粒体的功能等，可以起到增加肌肉耐力、避免出现治疗中脑血流低灌注、促进康复等疗效。田作军等[28]认为参附注射液能有效改善患者的前循环心功能不全并缓解前循环分水岭脑梗死症状。

4.3 生津益气颗粒 秦远文[29]认为生津益气颗粒联合阿托伐他汀治疗分水岭脑梗死的临床效果十分显著，能够有效促进脑细胞以及神经系统功能的恢复且不良反应少，治疗比较安全。与阿托伐他汀联合使用能有效减少不良作用，并起到调整血脂、促进神经功能恢复的作用且效果更加显著。王宜真等[30]研究发现生津益气颗粒治疗后治疗组颈内动脉系统脑血管收缩期血流速度明显加快。

4.4 其他中成药 陈冬等[31]研究发现丹参川芎嗪注射液联合羟乙基淀粉注射液能够明显改善急性分水岭脑梗死患者的神经功能和血液流变学，降低炎症反应。刘建辉等[9]研究发现黄芪注射液结合常规西医治疗分水岭脑梗死对改善临床预后、降低致残率有较好作用。其机制可能和增强心肌收缩力，改善心功能及血液流变性，从而增加脑灌注、加速微栓子的清除及抑制神经元的凋亡有关。董芳[32]研究发现生脉注射液是治疗急性分水岭脑梗死特别是血压偏低患者可供选择的有效药物，未见明显毒副作用，与低分子右旋糖酐联合应用疗效肯定。陈笛[33]研究发现银杏叶提取物不仅具有扩张血管、抗血小板聚集作用，更具有调理血脂作用，同时观察组治疗有效率也明显高于对照组。孟繁玲[34]研究发现采用中风复元合剂联合羟乙基淀粉治疗分水岭脑梗死患者，能有效改善患者脑功能缺损情况，提高患者的日常生活能力及临床疗效。

5 针灸治疗

在针灸治疗方面，对于中经络患者，治疗原则多以疏通经络，醒脑调神为主，而对于中脏腑的患者多以平肝熄风、醒脑开窍为主要原则。张春晓等[35]研究发现益肾通督针法能有效改善分水岭脑梗死患者的临床症状，对其预后有较好的作用。益肾通督针法在取穴上采用头部和肢体腧穴相结合的处方原则多选用督脉和肾经穴位。主穴为肾俞（双）、命门、大椎、风府、百会、筋缩、太溪（双），配穴为患侧曲池、外关、合谷、丰隆、悬中。

综上所述，分水岭脑梗死患者的体质多为气虚质、痰湿质。分水岭脑梗死的主要证候为气虚血瘀，辨证论治多以益气活血为主，佐以养阴、祛风通络。中成药多选用具有益气养阴、益气温阳、益气活血等功效的药物。不论急性期还是恢复期，中成药联合西药具有较好的增效作用。针灸在改善分水岭脑梗死预后方面作用明显。但目前研究还存在许多不足之处，如分水岭脑梗死没有明确的辨证论治标准；临床研究多停留在小样本的短期研究，缺乏大样本、随机、双盲对照试验；针灸治疗研究较少，并且缺乏急性期针灸治疗研究。