马宏博教授治疗湿热瘀阻型慢性盆腔痛临证经验*

段婷婷 马宏博

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250013；2.山东大学附属省立医院中医科，山东 济南 250021）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain，CPP）是盆腔炎性疾病后遗症（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）常见的临床表现之一，主要表现为盆腔、前腹壁、背部下方及臀部的疼痛，其疼痛为非周期性，持续时间超过半年，常在劳累、经期前后及性交后发作，并可伴有白带增多、经量增多或经期延长等症状。盆腔炎性疾病反复发作导致盆腔内组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成是CPP 发病的根本原因[1]。本病好发于育龄期女性，发病率高达15%[2]，且发病率具有逐年上升的趋势[3]，由于CPP 临床症状缺乏特异性，超过半数的患者得不到及时、正确的诊治，长期的身体不适可诱发焦虑、抑郁等状态，严重影响着育龄期女性的身心健康，加重家庭和社会的经济负担。现代医学多应用手术及口服非甾体类抗炎药、环氧化酶-2 抑制剂和阿片类等药物治疗CPP[2]，但手术患者复发率高，口服药物效果也不理想[4]，而中医药治疗CPP 具有明显的优势。

马宏博教授是博士生导师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，师从山东省名老中医李克勤教授，对慢性盆腔痛的治疗有丰富的经验。笔者有幸跟随导师临诊，受益匪浅，现将导师治疗本病经验总结如下，以飨同道。

1 证机概要

中医古籍中并无CPP 的病名，根据其临床表现，可归于中医学“妇人腹痛”“热入血室”“腰痛”“带下病”“癥瘕”等范畴[5]。马宏博教授认为本病多为虚实夹杂，根本病机为瘀血阻滞，致病因素是湿邪，病位在少腹及冲任，发病与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。

宋代医家陈自明在《妇人大全良方》中提出“妇人月经痞塞不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉…血得冷则为瘀血也”。《傅青主女科》亦有记载：“妇人产后少腹疼痛，甚则结成一块，按之愈疼，人以为儿枕之疼也，谁知是瘀血作祟乎…乃是瘀血未散，结作成团而作疼耳。”均指出女性经期及产后瘀血作祟，久病入络，冲任及胞脉血行不畅，不通则痛发为CPP。

育龄期女性经期未净或产后血室正开，正气未复，或气候潮湿、涉水淋雨、久居湿地、外感湿邪，或素体脾虚、饮食不节、损伤脾气、脾运化水湿功能失调，内生湿邪，外感或内生湿邪日久均可化生湿热，湿性趋下，易袭阴位，表现为带下量多、色黄、质黏稠；湿邪还具有重浊黏滞的特点，易困遏气机，导致血行不畅，日久化瘀，血瘀又可阻滞少腹气机升降，又使湿邪不得运化，湿邪、热邪与瘀血相互搏结，三者互为因果，作用于少腹及冲任，表现为少腹及腰骶疼痛。此外，女子以肝为先天，素性情志不遂，肝失疏泄，气机升降失调，日久气郁化火，会加重体内热邪，加之久病耗气伤血，正气不足，导致病情反复，缠绵难愈。导师根据患者的临床表现、症状及体征，将本病大致分为湿热瘀阻证、气滞血瘀证、寒湿瘀滞证、气虚血瘀证4 个证型，临床以湿热瘀阻证最为常见。

2 治法方药

马宏博教授考虑患者处于湿邪、热邪及瘀血相互搏结的病理状态，根据《素问·至真要大论》中的“热者寒之”“结者散之”的治病原则，灵活运用“清法”与“消法”，自拟盆炎方治疗湿热瘀阻型CPP，以清热祛湿、化瘀散结，主方如下：大血藤15 g，败酱草15 g，土茯苓30 g，车前草15 g，薏苡仁15 g，柴胡12 g，黄柏12 g，当归12 g，延胡索15 g，艾叶15 g，醋香附10 g，蒲黄15 g。方中大血藤与败酱草共为君药，长于清热解毒、消痈排脓，现代研究表明[6]，二者具有较好的理气通络、活血化瘀、抗菌消炎的作用，为治疗本病的常用药。薏苡仁利水渗湿，合车前草清热利尿，使湿热之邪从小便而去。黄柏清热燥湿，擅清下焦湿热。土茯苓除湿浊且不伤正气，为治湿之良药，《本草正义》记载：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。四者共为臣药，以助君药祛湿之力。方中柴胡、香附疏肝解郁理气，调畅气机，气化湿亦化。蒲黄、延胡索活血化瘀止痛。其中，香附与延胡索配伍，一走气分、一走血分，气血同治，行气止痛之效倍增。因方中重用大血藤、败酱草、黄柏等苦寒药物，恐寒凉太过，耗气伤血，故佐以辛香苦燥的艾叶和辛温的当归，艾叶温经散寒，兼能祛湿止痒，当归活血养血，《医方集解》指出：“血壅不流则为痛，当归辛温以散之”。以上六者共为佐药。诸药相合，共奏清热祛湿、化瘀散结、调畅气机之功。本方苦燥、淡渗同用，使湿热之邪从下焦而去，寓理气于祛湿之中，纳清热于渗利之内，全方配伍合理，用药严谨。

同时，导师强调心理疏导的重要性，若患者长期处于抑郁、焦虑状态，则肝疏泄功能失常，气血、冲任失调，易加重病情。因此，除了在方药中加入柴胡、香附等疏肝理气类药物，还需在接诊时密切关注患者的情志变化，善于倾听，积极与患者进行沟通，给予患者正确的心理指导，避免精神刺激，达到身心同治的目的。

3 医案举隅

王某，女，32 岁。2020 年6 月12 日初诊：主诉：下腹胀痛反复发作1 年余。病史：患者既往有盆腔炎病史，近1 年无明显诱因出现下腹部胀痛，伴腰骶酸痛，休息后可稍缓解，未系统治疗。既往月经规则，12 岁6～7 d/28～30 d，末次月经（LMP）：5 月25 日，7 d 净。量稍多，色黯红，较多血块，轻微痛经，白带量多，色黄，无阴痒，纳呆，眠尚可，小便色黄，大便调。舌边有少量瘀点、苔黄腻，脉滑数。G3P2A1L1，未带环，暂无生育要求。患者平素情绪低落，喜叹息。妇科检查：外阴发育正常，阴道调畅，有少量白色分泌物，宫颈光滑，少许抬举痛，子宫前位，活动度欠佳，压痛（+），双侧附件稍增厚，少许压痛。白带常规无异常。盆腔B 超检查示子宫、附件未见异常，子宫直肠窝积液。中医诊断：妇人腹痛-湿热瘀阻证；西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症-慢性盆腔痛。治以清热利湿，化瘀散结。处方：大血藤15 g，败酱草15 g，柴胡12 g，黄柏12 g，土茯苓30 g，车前草15 g，当归12 g，薏苡仁20 g，延胡索15 g，艾叶15 g，醋香附10 g，蒲黄15 g。共7剂，每日1 剂，水煎服200 mL，早晚分服。同时嘱患者清淡饮食，禁食油腻食物，保持心情舒畅，并适当运动。

6 月20 日二诊：服药后下腹及腰骶疼痛明显减轻，白带量较前明显减少，纳眠较前改善，仍有情绪低落，二便调，舌黯红、苔黄腻，脉滑。诊断同前，在上方基础上加月季花12 g 继服7 剂水煎服200 mL，早晚分服。

7 月10 日三诊：患者下腹及腰骶部偶有轻度疼痛，白带基本正常，情绪低落较前明显好转，纳眠可，二便调。舌稍黯、苔薄黄，脉滑。妇科检查：子宫及双侧附件压痛（-）。复查盆腔超声提示子宫、附件无异常，子宫直肠窝无积液。继续口服上方7 剂，水煎服200 mL,早晚分服，巩固疗效。嘱患者注意饮食起居，避免过度劳累，调畅情志，加强体育锻炼。后电话随访2 次，患者诉下腹及腰骶部疼痛未再发作。

按语：该患者诊断为盆腔炎性疾病后遗症-慢性盆腔痛，辨证为湿热瘀阻证。患者既往有盆腔炎病史，湿热之邪内侵胞宫，胞宫气血运行不畅，加之素体抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，形成湿、热、瘀相互搏结，冲任瘀阻，脉络不通，迁延日久，达1 年余，最终发展为CPP 。瘀阻冲任，不通则痛，故表现为下腹部及腰骶酸痛；湿热内侵胞宫，故月经异常；湿热下注，故带下色黄量多。治以清热利湿，化瘀散结，马宏博教授自拟盆炎方治疗，方中运用大量清热利湿、活血化瘀之品，量大势专，使体内的湿、热、瘀邪得以祛除，同时配伍疏肝解郁理气之品，切中病机，直达病所。二诊时患者下腹及腰骶疼痛已较前好转，但情绪欠佳，故在原方中加入月季花加强疏肝解郁之效，三诊时患者已无明显不适，情绪亦有好转，效不更方，继服7 剂以巩固疗效。

4 小结

慢性盆腔痛是妇科常见疾病之一，病程较长，且复发率高，严重影响患者的生活质量。目前，西医主要是通过手术及口服抗炎、镇痛药治疗，效果欠佳。马宏博教授总结前人思想，并结合临床经验，自拟盆炎方治疗湿热瘀阻型慢性盆腔痛，切中病机，疗效显著。