甘温除热医案1则

黄艳

（江西省赣州市中医院针康科，江西 赣州 341000）

甘温除热临床常用于气虚发热的治疗，该法是李东垣在《脾胃论》“然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者益之。又云：温能除大热。大忌苦寒之药损其脾胃”学术思想基础上，宗张元素“养胃气”之法，创“补中益气汤”，后世称之为“甘温除热”之法[1]。我们在临床中应用该法治愈患者1例，现报道如下。

许某，男，79 岁，2020年2月12 日因“左侧肢体乏力6年余，加重伴右下肢乏力2 d”入院，患者既往脑梗死病史后遗左侧肢体乏力，患者2 d 前出现双侧下肢乏力加重，不能行走，发热，最高体温38.8 ℃，咳嗽咳痰，无头晕头痛，无口角歪斜等症，急诊查头颅核磁共振排除急性脑梗死，入院症见：患者神清，精神疲倦，面红，时有夜间烦躁，双下肢乏力，咳嗽咯痰，痰黄质黏，汗出，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无言语不清，无饮水呛咳，无口角歪斜等症状，眠差，纳差，小便频，大便4 d 未解，舌淡暗、苔薄黄，脉虚大。患者入院后于夜间出现发热，体温波动于37.5～39.3 ℃，复查血常规提示白细胞正常、中性粒百分比稍偏高，复查胸片未见感染灶。

患者面红、时有烦躁，眠差，双侧下肢乏力、咳嗽、咯痰（痰黄、质黏）、舌暗淡、苔薄黄、脉大。辨证为肝阳上亢、痰热内扰，以镇肝熄风、化痰为治则，予以镇肝熄风汤和温胆汤加减，服药3 剂后患者面红、烦躁、咳嗽症状改善，发热、乏力无明显改善；2月16 日根据患者发热、恶寒、时有汗出等症，辨证为风寒袭表，营卫失和，加服桂枝汤1 剂：桂枝10 g，白芍15 g，红枣10 g，生姜10 g，甘草6 g。当晚患者未发热，体温最高37.0 ℃，白天患者精神明显好转；2月17 日未予以加服桂枝汤，患者再次发热，体温38.5 ℃；2月18 日患者咽痛、咳嗽、咯痰（色黄）、脉大，辨证为风寒化热，予以服用银翘散原方，咽痛减轻，夜间体温38.1 ℃；2月19 日患者仍有发热、咳嗽、咯痰（痰黏，色黄）、夜眠差、脉大，辨证为痰热内扰，予以服用温胆汤加桔梗15 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，柴胡15 g，青蒿15 g，3剂，患者咳嗽、咯痰症状缓解，夜间仍有发热，体温波动于37.8～38.4 ℃；2月22 日根据患者素体较为虚弱，此次发病有感寒病史，发热以下午、夜间为主，经清热化痰后余症减轻，发热症状未见明显缓解，患者神疲、纳差，脉虽大、重按无力，辨证为气虚发热，予以补中益气汤加减，具体用药：黄芪30 g，白术15 g，陈皮5 g，柴胡10 g，太子参20 g，当归10 g，桂枝10 g，白芍15 g，升麻5 g，生姜10 g，红枣10 g，炙甘草6 g。当晚患者体温37.4 ℃，而后至出院体温最高36.8 ℃。

按语：《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气，即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火者，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。《脾胃论》云：“然而与外感风寒所得之证，颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。盖甘温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”。《内外伤辨惑论·辨寒热》曰：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作。须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”[2]。

该患者为老年男性，精神疲倦，偶烦躁，双下肢乏力，汗出，纳差，小便频，大便4 d 未解，舌淡暗、苔薄黄，脉虚大。脾气虚，气血生化不足，脏腑功能衰退，脏腑经脉失于充养，故精神疲倦、少气懒言；气虚则表卫不固，阴液外泄故易自汗；脾在体合肉，主四肢：脾胃运化功能失常，水谷精微及津液的生成和传输障碍，肌肉得不到水谷精微及津液的营养和滋润，必致软弱无力；脾开窍于口，脾失健运，则见食欲不振纳差；虚火内胜，则情绪烦躁；脉虚大；夜间发热为阴盛格阳于外，阳气不能潜藏，阳浮于外，故发热；再则气虚排便无力，大便不通，郁遏之气不能散，滞留下焦，郁而加重发热；气虚不摄则小便频。再则患者多次复查血常规提示血象不高，血培养正常，排除病毒感染，考虑发热血象不高是因患者体质虚弱，免疫力低下所致，这与中医以上辨虚证也是吻合的。综合可明确辨证为气虚，中医诊断：内伤发热（气虚发热证）。治法：益气健脾，甘温除热。方药予以补中益 气汤。

补中益气汤重用黄芪，补中益气、升阳固表，配以太子参、甘草、白术加强补益中气之功，血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协太子参、黄芪以补气养血，陈皮理气和胃、使诸药补而不滞，少量升麻、柴胡升提下陷之阳气又可透泄热邪，再加少量桂枝发汗兼温通；诸药配合达到益气健脾、甘温除热的作用，故患者热退，精神好转，下肢乏力感明显减轻，胃口改善，二便改善。舌淡暗，苔薄白，脉弦[3]。

治疗分析：入院用方镇肝熄风汤、温胆汤考虑患者中风可能，发热考虑因肝肾不足、痰瘀阻滞，郁而化热所致，治以补益肝肾、化痰祛瘀，患者热不退，乏力同前；2月16 日加服桂枝汤后当晚无发热，桂枝汤主要治疗体虚感冒，无发热说明用药对症；2月17 日不加服患者再次发热，更进一步证实桂枝汤的疗效确切；2月18日加服银翘散患者咽痛等热像改善，但仍发热，说明该热并非一般表热证；2月22 日改补中益气汤，当日服药1 剂，患者夜间体温明显下降，共服补中益气汤7 剂。精神明显好转，下肢乏力感减轻，可拄拐行走，甘温除热之热在李东垣看来就是“阴火”[4]，其实质主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿下流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养心致心火独亢而出现的热像。“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。故临床辨证准确、恰当用方，便可达到理想的 疗效。