中医皮肤病学情志致病的教学思路*

吴志洪 张 衍 黄 琴 冯杲

（广西中医药大学第一附属医院皮肤科，广西 南宁 530023）

精神情感活动统称情志，是人们对周围事物所做出的反应，属于正常的精神活动。现代中医药学教育重视培养人们高尚道德情操，传承文化、彰显道德等社会责任，其中情志教学占据非常重要的地位。我们在长期的临床实践教学活动中发现，中医辨证与情志分析结合不仅有利于激发学生的学习兴趣，提高学生分析和解决临床问题的能力，更对其临床动手能力有着较高的指导意义。情志是自我内心调节和情绪释放的表现方式，对很多疾病的发生和发展有推动作用，受到历代中医大家的重视，譬如失荣之病，《医宗金鉴》认为乃“忧思恚怒，气郁血热与火凝结而成”。随着社会的进步和转型，大学生承受的压力更多、更大，尤其是医学生。通过情志分析教学，让学生了解其在疾病的进展过程中的作用，可以让学生们调节自身的心理健康，促进其心理素质的发展和提高，对于培育高素质人才具有重要的理论价值和实践意义。

中医皮肤性病学是一门博大精深的学科，有诸多医家临床喜爱基于《黄帝内经》的情志理论采用六经辨证治疗皮肤病，疗效显著[1,2]。在长期的教学实践中我们发现皮肤病与性病学课程中《伤寒论》六经辨证思路虽然清晰，大多数学生没有临床经验，课堂上学明白课后可能很快忘记，甚至有的学生感觉晦涩难懂，始终无法把握纷繁复杂各种皮肤病的辨证要点。但是在讲授过程中如果采用情志辨证为主线，结合六经或脏腑辨证就可以让学生们很好地理解和接受，而且课堂气氛活跃，学生们参与的积极性非常好。我们本着求知和求真的精神，对其临证六经与五脏辨证与情志关系进行努力探索和思考后获得一点体会，以求抛砖引玉。

1 以情志为主线 结合六经辨证的案例

首先我们来看太阴病，伴有消化道症状的皮肤病多从太阴经论治。太阴病证是三阴病中较轻的证型，寒湿之邪侵袭人体，病变部位主要在脾胃，太阴通常会和阳明合病，但临床表现以太阴为主。皮肤病中具有代表性的就是神经性皮炎，我们从其好发部位的经络走向可以看出，好发部位肘关节外侧的尺泽穴是手太阴肺经，上眼睑好发部位归足太阴脾经；颈后好发部位有大椎穴交会足阳明胃经[3]。我们课堂上讲述脾胃与情志的关系，学生理解并不深刻，但我们举例说明皮肤病在其中的关联交集后，学生们就很容易接受和理解。《黄帝内经》有云：“太阴脾病则四肢不用，五脏不安”，神经性皮炎临证常选择安神定志丸和归脾汤这两首常用方剂，就可以同时调和太阴和焦虑的情志。神经性皮炎患者常常伴发焦虑状态，年龄、婚姻状况、医疗负担均为引发焦虑状态的因素，随着瘙痒的加剧，病程的延长，焦虑的发生率逐渐升高，思伤脾，长时间的焦虑思想与太阴病之间的关联是显而易见的。学生们理解了这一点，也就深刻地掌握了神经性皮炎包括病因病机和治疗在内的诸多关键内容。

与太阴病不一样，辨证心肾不交的皮肤病可从少阴经论治，少阴通常容易和太阳合病，但是治在少阴。斑秃可以说是少阴病的一个代表，学生理解其病因病机后可以举一反三，收获颇丰。斑秃被认为是一种身心疾病，中医称此病为“油风”“鬼剃头”“鬼舔头”。隋代《诸病源候论》称此病为“鬼舔头”，《外科正宗》中称本病为“油风”。Aghaei等[4]学者发现斑秃患者和正常人相比具有明显的抑郁、焦虑和类似恐慌性神经质，Sharma等[5]也发现几乎55%的斑秃患者具有心理疾患，教学到这里时有的学生们立刻发言，惊恐伤肾、气机逆乱、发失所养故见斑秃。我们再补充下其临床表现分“气虚血瘀”等有形之象和“气滞肾虚”等无形之象，故临床上分别从宣通气血补虚和疏理气机补少阴肾这2 个方面入手，这种教学方式学生接受程度较高。

同理，厥阴与少阳经常呈现兼夹证，许多主要病因还是在厥阴经。黄褐斑这种皮肤病又称肝斑或蝴蝶斑，《医宗金鉴·外科心法要诀》将黄褐斑源于忧思抑郁，血热不华，火燥结滞而生于面上。女子以肝为先天，肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，现代医学诸多医家也已证实黄褐斑与抑郁密切相关[6]。厥阴病是气血升降的逆乱或衰竭，治疗通常采用活血化瘀和疏肝解郁，血瘀和肝郁之间相互制约和影响，非常容易导致疾病迁延不愈。肝郁多因情志抑郁，是众所周知的常见病机，也是非常难以治疗的。理解接受了厥阴病和抑郁的根结所在，学生就会明白逍遥散的方义所在。

学生理解了三阴病，就非常容易学习三阳病，课堂上为节省时间，我们可以用一个皮肤病急性荨麻疹来进行讲授，常见的急性荨麻疹分为3 大类：分别是感染性、胃肠型和胆碱能荨麻疹。国内吴新果等学者[7]研究了110例急性发热型荨麻疹中医辨证六经病的分布情况，发现其六经出现频次情况分别为：太阳病37.3%；阳明病25.4%；少阳病28.5%；六经的合（并）病分布情况：单经为病的8.2%，两经合（并）病为41.5%，三经合（并）病为38.5%，三阳经病为5%，三阴经病为0.5%。学习到这里，我们就知道看起来简单的荨麻疹其实比较复杂，但如果分别对应上压抑、紧张和压力等情志因素后辨证就变得简单易行。感染性荨麻疹多数有恶风恶寒而无汗等太阳表实证的表现，或者汗出恶风、小便不利、舌苔白厚等太阳表虚夹湿的的表现，这些因风邪犯表、营卫不和的情况多从太阳经辨治采用麻黄类汤剂，我们发现这类患者情志长期处于生活工作的压抑状态，麻黄类汤剂能起到兴奋神经系统而祛除邪气的效果，从这个新颖的角度来理解太阳病和压抑情志关系，学生们非常容易接受。胃肠型荨麻疹多在阳明经欲解时（申时至戌时）的时间内发病或加重，《伤寒论》第185 条曰：“发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。这里我将濈濈然者理解为因为紧张而汗出不止，同时有口干烦躁等阳明病的兼证，紧张的情志是这个阳明病的主要病机之一。学生们学习了这个知识点，就会主动学习白虎汤和调胃承气汤，研究这2 个方剂如何可以调节紧张的情志。胆碱能荨麻疹主要由于运动、受热、精神紧张、受到压力刺激、进食热饮或酒精饮料后，躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。主要表现为细小而极痒的风团，严重时可伴头疼、流泪和恶心喜呕等。从这个定义我们就可以看出压力过大、情绪波动是其重要特征，胆碱能性荨麻疹与压力的关系也已证实[8]。《灵枢·本藏》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”少阳证多伴有口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这些都可以是在各种压力之下的表现。所以主症抓住压力过大、情绪波动，主方则为小柴胡加减。

综上所述，对于焦虑抑郁、恐惧担心的患者，提示我们可以从三阴入手，而压抑紧张、压力情绪化的患者从三阳经入手可以较快地找到病机，通过这种方式把情志与六经结合起来讲述，复杂的问题简单化，学生容易接受，课堂效率大大地提高，而且课堂学习充满了趣味性，其效果效率均受到学生们的肯定。

2 以情志为主线结合脏腑辨证的案例

七情与脏腑的功能活动有着密切的关系，七情分属五脏，以喜、怒、思、悲（忧）、恐为代表，称为“五志”。《阴阳应象大论》中说“肾在志为恐”“肝在志为怒”“脾在志为思”“肺在志为忧”“心在志为喜”，如果用五行来描述分别就是水、木、土、金和火。各种皮肤病在侵犯五脏的时候产生许多譬如恐（浮躁）、怒（暴躁）、思（急躁）、忧（烦躁）和喜（焦躁）等不良情绪，这些情绪对疾病的发生发展和预后起着至关重要的作用，我们分别选择几个皮肤病进行阐述。

关于肾水的皮肤病我们首先想到皮肤淀粉样变，这类患者情志表现比较恐惧和浮躁，精力很难集中；当病情进展累及内脏的时候肾脏系统是最常受累脏器（恐伤肾）。淀粉样蛋白是由蛋白分子交错折叠产生，β-褶片的广泛形成使之易于聚集而形成不可溶纤维，这些物质聚集在组织间质，破坏正常的组织结构导致淀粉样变病。除了皮肤淀粉样变，我们还可以类推一个脑血管淀粉样变性的疾病-阿尔茨海默病。许多阿尔茨海默病患者存在明显的恐惧浮躁等情志，2019年4月，GW 公司就宣布展开Nabiximols 治疗阿尔茨海默病患者浮躁和攻击性的临床研究。根据中医“肾生髓，髓通脑”的理论，这类疾病与五行中的肾水密切相关。肾水之无形，随势而为；当势不存时水亦无所为。患者浮躁时势将不存，直接影响肾水导致水湿停运，故临床上可采用温阳利水的方法进行治疗。我们借鉴西方医学最新研究结果，协同中医肾水的理论进行这个疾病的讲授，给学生们留下深刻的影响。

我们举例说明肝木克脾土与相关情志因素的时候，一个比较典型的皮肤病是扁平苔藓。扁平苔藓好发于口周，临床脾虚证型最为多见，这一疾病较好地诠释了中医“脾开窍于口，其华在唇”的理论。多数口腔扁平苔藓患者脾气比较急躁甚至暴躁，既往有精神创伤史思虑较多（木克土），存在气滞血瘀和内火上炎的表现，故而临床上治疗该病的关键是调节肝木。而事实上很多扁平苔藓患者都伴发慢性肝脏疾病，1996年，Carrozzo等[9]研究发现，31.4%口腔扁平苔藓患者同时患有慢性肝病，而对照组中慢性肝病的患病率为12.9%，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。随后，Pilli 等学者[10]和Lodi 等学者[11]也发现口腔扁平苔藓与HCV 相关的证据。《素问·痹论》曰：“肝主身之筋膜”。肝阴不足、肝失疏泄病程迁延日久导致脾失健运，气急时皮肤黏膜拘急痉挛致生网纹、丘疹，这可以较好的揭示扁平苔藓的皮疹病理改变原因。从这些分析可以看出，西医是可以完美与中医理论结合的。

肺金或脾土受损导致的皮肤病很多，与烦躁相关的疾病中玫瑰糠疹是典型代表。玫瑰糠疹女性多见，是常见的炎症性皮肤病，病因目前尚不明确可能与人类疱疹病毒或肠道小RNA 病毒等有关[12]。我们发现患者通常表现都比较忧愁和烦躁，肠道病毒感染可以引起脾胃功能失调，脾土亏虚土不生金，肺金不足会进一步加重烦躁，所以这是一个正反馈使皮损病理过程不断加强；参苓白术散健脾实脾除烦、培土生金治疗玫瑰糠疹疗效良好，本身已经完美地诠释了疾病的病机。

最后一个就是心火与焦躁情志之间的关系解释，我们可以选择水痘这个疾病。水痘是一种主要发于儿童的急性发疹性皮肤病，病名首见于南宋张季明的《医说》，别名有水花、水疱、水疮、肤疹等。它是种传染病，临床以皮疹向心性分布分批出现，丘疹、水疱、结痂同时存在为主要特征。大家都知道水痘的患儿一般比较焦躁不安，这是心火亢胜的表现，其实焦躁的情绪也是可以对身边的人造成渲染和影响，类似于传染。有诸多报道已证实水痘的发生发展与心脏脏器存在关联，具体机制尚不明确[13]。心火和焦躁之间虽然未能发现直接证据，可是在中医的治疗上可以发现许多线索，著名中医皮肤病专家徐宜厚教授，治疗水痘等小儿皮肤病尤为重视从心脾论治，常喜欢清解心火和养血润燥。临证中我们常选择麻黄连翘赤小豆汤目的之一就是清解心火，而选择小柴胡汤合葛根汤证加蒲公英、毛冬青等是缓解热毒炽盛和养血润燥，学习了这一点，学生们都会有自己的收获和理解。

从这些论述我们可以看出，脏腑辨证与情志密不可分。通过浮躁、急躁、暴躁、烦躁和焦躁等五燥的分析可以帮助学生理清思路，判断五行五脏每一个具体环节的病因病机，可以较好的达到课堂学习效果和目的。

现代心身医学认为，心理因素与生物学、社会学因素存在网络协调关系，并通过神经-内分泌-免疫机制影响人体的身体健康。情志作为心理因素的反应，在中医的辨证论治中起着极其重要的作用，尤其是在中医皮肤性病学临证和教学中，我们应加强这一关键理论的进一步研究，建立医学生乃至医务工作者对它的正确认识，树立它本身具有的重要地位。在中医药道德情操的实现途径中，树立正确的情志观是基础，了解这一点可以帮我们营造良好的学习氛围。学生们在情志致病的各种疾病病因病机的学习中可以自行领悟品味出其中的佳妙之处，达到心领神会的境界时，就能体会到其中无与伦比的乐趣，同时对自身的许多心理负荷也有较好的缓解作用，做一个有良好情操的医务工作者。