非小细胞肺癌MET基因改变及治疗进展

李 俭，陆 舜

200030 上海，上海交通大学医学院附属胸科医院

肺癌是全球致死率第一的癌症，其80%的病理类型为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。随着靶向治疗和免疫检查点抑制剂的问世及广泛应用，肺癌患者的生存得到显著延长，但肺癌的5年生存率依然仅为22%[1]。肺癌的驱动基因包括EGFR、KRAS、MET、BRAF、ALK、RET和ROS1等。间质表皮转化因子(mesenchymal to epithelial transition factor，MET)，又称细胞间质表皮转化因子 (cellular-mesenchymal to epithelial transition factor，c-Met)，近年来被公认为NSCLC的驱动基因，其中MET14号外显子跳跃突变(METex14)在NSCLC中发生率为3%[2]，MET扩增(METamp)发生率为2%～5%[3]，MET蛋白过表达发生率则为32%～72%[4]。生理情况下MET表达于表皮细胞，参与机体的修复和再生。在肿瘤细胞上MET基因改变引发下游信号通路的持续激活，促进肿瘤细胞增殖和迁移。MET基因改变包含MET扩增、突变、过表达和融合等多种情况[5]。靶向MET基因的药物研发近年来获得了突破性的进展。克唑替尼是第一个被美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准用于METex14 NSCLC患者后线治疗的多靶点TKI药物[6]；基于Ⅱ期临床实验GEOMETRY mono-1[7]和VISION[8]的研究成果，MET酪氨酸激酶抑制剂(MET-tyrosine kinase inhibitor，MET-TKI)药物卡马替尼和特泊替尼先后被FDA加速批准用于METex14 NSCLC患者的一线治疗。由本团队牵头的中国多中心Ⅱ期临床试验揭示了赛沃替尼对于METex14患者的疗效和安全性[9]，赛沃替尼也成为目前国内唯一获批的治疗METex14的高选择性TKI药物。

1 MET信号通路与调控方式

MET基因位于染色体7q21-q31，长125 kb，由21个外显子和20个内含子组成[10]，最早于1984年在致癌物诱导的人骨肉瘤细胞中被发现[11]。随后，MET蛋白的配体肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)被发现，因此MET也称为肝细胞生长因子受体(hepatocyte growth factor receptor， HGFR)。

MET作为跨膜受体酪氨酸家族成员之一，通过胞外段重组人信号素(sema)与HGF结合后形成同源二聚体，使得胞内催化结构域的酪氨酸残基(Y1234/1235)和羰基末端的酪氨酸残基(Y1349/1356)发生磷酸化[12]，形成SH2结构域，招募多种效应分子，包括衔接蛋白生长因子受体结合蛋白2(growth factor receptor-bound protein 2，GRB2)，通过cDNA 克隆筛选到的编码SH 结构域的基因的蛋白产物(shaker gene complex，SHC)，效应分子磷脂酰肌醇三酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)，磷脂酶C(phospholipase C，PLC)等，激活ERK/MAPK， PI3K/AKT ， JAK/STAT，SRC和NF-KB等信号通路，在细胞增殖、迁移与浸润，上皮间质转化，胚胎发育，血管生成，抗凋亡，维持细胞干性等生物学过程中发挥重要作用[12]。这些多效和复杂的功能在病理状态下共同维持组织稳态，而在生理条件下通常处于静止状态。

其抑制信号主要受以下几种方式调控：通过胞内近膜端JM结构域内的Y1003残基，结合c-CBL(casitas B-lineage lymphoma)泛素连接酶，介导MET蛋白的降解；蛋白酪氨酸磷酸酶(protein tyrosine phosphatase，PTP)介导MET激酶的去磷酸化；PLC与SH2结构域结合后激活蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)，负向调控磷酸化水平；胞内钙离子水平的升高，活化丝氨酸激酶，通过对关键丝氨酸残基的磷酸化来负调节MET激酶[13]。

2 肺癌中MET变异方式

在非小细胞肺癌中，MET作为癌基因，其改变包含METamp、METex14、MET蛋白过度表达、MET融合(METfusion)及MET酪氨酸激酶区域的错义突变(MET-tyrosine kinase domain，MET-TKD)，通常表现为激活变异。MET基因的高度扩增和METex14往往和病人的预后负相关，而其他的变异类型如低/中度过表达、拷贝数扩增在临床队列中被证实不影响进展期NSCLC的总生存期[14]。METex14在肺腺癌患者中的突变率为3%～4%，在其他非小细胞肺癌组织学(鳞状和肉瘤样肺癌)患者中为1%～2%[15]，被公认为肺腺癌的驱动基因。METamp 在肺腺癌中的发生率为2%～5%[3]，特别在EGFR-TKI获得性耐药人群中，METamp占比高达10%～20%[16]，被认为是EGFR-TKI常见的耐药机制[17]。

2.1 MET扩增

METamp可由多倍体形成和基因局部扩增两种方式导致。METamp通常指基因局部扩增，由异常的断裂-融合-染色体桥循环导致，表现为更高的MET依赖性和HGF配体非依赖性。在诊断方面，METamp通常通过荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization， FISH)，实时荧光定量PCR (RT-qPCR)或下一代测序技术(next-generation sequencing， NGS)进行检测，但判定METamp的截断值目前均尚无定论。FISH检测以基因拷贝数(gene copy number， GCN)或MET基因与CEP7(7号染色体探针)的比值来定义METamp。在临床研究中，METamp被定义为大于3倍 GCN[18]、5倍GCN[19]、6倍GCN[20]或15倍GCN[21]不等，领域内较为常用的截断值为5倍GCN，但以10倍GCN为区分的METamp人群有明显的预后差异[中位总生存(overall survival，OS)：8.2个月vs. 23.6个月][22]。MET拷贝数增多受多倍体形成和基因局部扩增双重影响，多倍体形成往往伴随7号染色体上的EGFR，KRAS等癌基因扩增，因此相较而言，MET基因局部扩增则更具有MET依赖性[23]。为排除多倍体的影响，MET/CEP7被用来评判METamp，同样其截断值目前尚无统一标准。许多文献中通常采用2.0作为METamp的标准[24]，并且根据MET/CEP7将METamp进一步分为低度扩增(1.8～2.2)、中度扩增(2.2～5)、高度扩增(>5)等3组[23]。高度扩增较少合并其他致癌突变，而低中度的扩增往往合并其他驱动基因突变，如EGFR突变或ALK融合，发生率分别为50%、52%[25]。基于NGS的检测方法弥补了FISH主观性强的缺点，权衡了基因检测的深度和广度，但极大程度受限于肿瘤活检组织和正常组织的状态，容易产生假阴性结果。且NGS检测扩增是基于生物信息分析，而每个检测公司方法并不一致，会影响截断值判断[26]。而RT-qPCR相较于FISH和NGS在研究中未报道出明显的优势[25]，因此目前主要以前两种方法为主，并且FISH是目前METamp的金标准。METamp根据发生条件，又分为原发性和获得性[25]。原发性扩增在肺癌中发生频率较低(2%～5%)[4]，而获得性METamp在第一代EGFR-TKI中发生率在5%～20%，仅次于T790M，并且在AURA3研究中发现，获得性METamp高达20%[27]，作为旁路途径激活下游的PI3K/AKT，MAPK/ Grb2通路促进肿瘤细胞在EGFR抑制剂的选择压力下的生存和增殖，是第三代EGFR-TKI奥希替尼耐药机制之一。

2.2 MET14号外显子跳跃突变

METex14包括MET转录过程中的多种突变，这些突变影响了RNA剪接供体或受体位点的保守序列，导致MET 14号外显子被错误剪切，细胞内JM结构域缺失和c-CBL E3泛素连接酶位点Y1003缺失，影响MET蛋白的降解从而促使通路持续激活，导致肿瘤的发生[28]。对肿瘤活检组织进行NGS检测是鉴定METex14最常用的手段，但其各种检测方式各有优劣。在基于DNA的NGS检测中，扩增子的二代测序(amplicon-based NGS)较之杂交捕获的二代测序(hybrid capture based NGS)检测周期短但灵敏度低，对于内含子等区域的基因突变难以捕获[29]。基于RNA的NGS相较于DNA测序，METex14捕获率明显提高(4.2%vs. 1.3%)[30]。但由于RNA稳定性较差，对于阴性结果有时需要重复检测进行二次确认。也可通过免疫组化、RT-qPCR、桑格测序进行检测[31]。近年来，新的检测技术得到发展，如NanoString和无创性的基于NGS检测循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)的液体活检技术，并在大型临床试验如VISION中得以实践[8]。总体来说，METex14在肺腺癌中发生率为3%～4%[15]，且常与其他驱动基因发生共突变，凸显其致癌基因特性。METex14患者表现出对MET-TKI显著的应答率，是确定的治疗靶点。

2.3 MET蛋白过表达

MET过表达是METamp，METex14等多种MET基因改变的结果。通过传统的免疫组化，病理学家以半定量的方式对肿瘤细胞进行染色强度评分，分为0分(阴性)、1分(弱)、2分(中等)、3分(强)等4个等级，认为超过50%的肿瘤细胞染色评分在2分及以上者为MET过表达[32]。SAVANNAH研究探索了奥希替尼耐药后MET蛋白过表达潜在获益人群新的阈值。 2022年世界肺癌大会(world conference on lung cancer，WCLC)公布的研究结果表明，以>90%肿瘤细胞IHC 3+(IHC90+)为截断值能够筛选显著受益人群[33]。也有通过H评分(H-scores)作为MET过表达的评判标准[25]。由于抗体和阈值的范围不同，MET蛋白过表达在NSCLC中占比32%～72%，远高于上述提到的METamp、METex14患者。它是蛋白层面的表象，但由于MET过表达的发现，进一步佐证了MET癌基因的地位，对于临床试验的实施和开展具有指导作用。

2.4 MET融合及其他

在多种恶性肿瘤中，如儿童胶质瘤、胃癌、甲状腺癌、非小细胞肺癌、肾乳头状癌、肝癌和骨肉瘤等均发现由MET基因易位引起的基因融合。与METamp和METex14相同，MET融合主要以NGS为主要的检测手段，也可由FISH和qRT-PCR检测。在肺癌研究中曾报道过MET-KIF5B、MET-STARD3NL、MET-HLA-DRB1基因融合患者对克唑替尼产生响应(partial response，PR)[34]。同年美国临床肿瘤学会(American society of clinical oncology，ASCO)年会上也报道了1例MET-ATXN7L1融合NSCLC患者。基因融合患者也曾被报道。今年本团队在对564例非小细胞肺癌患者的系统性回顾中也发现1例CD47-MET融合患者[18]。不包含外显子14的MET基因融合往往表现出与METex14类似的高致癌性(如TPR-MET)，而包含外显子14的融合则表现为低致癌性[35]。MET融合检出率较低，可能是由于基于DNA的NGS对融合的敏感性较差，基于RNA的NGS或全基因组测序技术(whole genome sequencing， WGS)可能会弥补其不足[36]。尽管MET融合检出率低，对个体而言，其预后价值和临床意义不可忽视。

今年ASCO大会报道MET-TKD可能是潜在的治疗靶点，MET-TKI elzovantinib (TPX-0022)在两名MET-TKD患者中疗效达到PR[37]。近期本团队在研究中发现MET-TKD在EGFR-TKI治疗后的发生率显著高于化疗和初治病人，提示其可能是继METamp后EGFR-TKI又一潜在的耐药机制[18]。

3 MET改变的治疗方式及前沿研究

基于对MET临床前研究的深入认识，对于MET基因改变的肺腺癌治疗主要包括以下3类：MET-TKI，包括克唑替尼(Crizotinib)、卡马替尼(Capmatinib)、特泊替尼(Tepotinib)、赛沃替尼(Savolitinib)、卡博替尼(Cabozantinib)等。MET 或 HGF单克隆抗体，如依玛妥珠单抗(Emibetuzumab)、AV-299(Ficlatuzumab)等。MET或HGF抗体偶联药物如替利妥珠单抗(Telisotuzumab vedotin)。MET改变NSCLC患者主要的治疗方式见表1。

3.1 酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)

3.1.1 Ⅰ类TKI 靶向MET通路的酪氨酸激酶抑制剂根据其作用位点分为Ⅰ类TKI和Ⅱ类TKI，二者均为ATP竞争性TKI抑制剂；前者作用于MET催化结构域，后者则作用于MET调节性结构域。Ⅰ类TKI根据其与MET结合的特异性分为非选择性的Ⅰa类(克唑替尼)和高选择性的Ⅰb类(卡马替尼、特泊替尼、赛沃替尼等)。

克唑替尼是一种多靶点的TKI。2018年PROFILE 1001 (NCT0058519)扩展队列研究表明其对于METex14患者的客观缓解率(objective response rate，ORR)为32%，中位无进展生存期(progression-free survival，PFS)7.3个月[6]。基于此项研究成果，克唑替尼被FDA认定为突破性进展(breakthrough therapy designation， BTD)，并被批准用于经铂治疗的METex14 NSCLC患者的后线治疗。但在聚焦于经治的METamp(MET/CEP >2.2)、METex14 NSCLC患者的Ⅱ期临床研究METROS(NCT02499614)中却发现，使用克唑替尼疗效甚微，并且在METamp和METex14人群中无显著差别，显示出克唑替尼用于MET基因改变患者的局限性。

卡马替尼和特泊替尼作为高选择性的Ⅰb型MET-TKI，先后被FDA批准用于治疗发生转移的METex14 NSCLC患者。GEOMETRY mono-1(NCT 02414139)是一个旨在评估卡马替尼用于初治或经治MET基因改变(包括MET14ex，METamp)进展期NSCLC患者疗效和安全性的Ⅱ期多中心临床研究。在MET14ex初治人群中ORR高达68%，缓解持续时间 (duration of overall response， DOR)和中位PFS长达12.6和12.4个月；在经治人群中ORR高达41%。相较而言在METamp人群中效果较为局限，在经治人群和初治人群中，ORR分别为29%、40%[7]。不良反应主要为Ⅰ～Ⅱ级，表现为轻度恶心、外周水肿、呕吐、食欲下降、疲劳和呼吸困难。基于其安全性和有效性，2020年5月FDA加速批准了卡马替尼用于发生转移的METex14 NSCLC患者[44]。值得一提的是，对于发生脑转移的肺癌患者，相较于血脑屏障通透性较低的克唑替尼，卡马替尼能达到54%的响应率，并可达到完全缓解[7]。卡马替尼在NSCLC新辅助和辅助治疗方面的安全性和有效性正在研究(GEOMETRY-N，NCT04926831)；此外，多项卡马替尼联合治疗的临床试验正在开展，包括与 EGFR-TKI联合(NCT02468661， NCT01610336，NCT02335944，NCT04816214)，以及和免疫治疗联合(NCT02323126)。Ⅱ期临床试验VISION(NCT02864992)则促成了FDA对特泊替尼突破性进展的认定。对于METex14患者，特泊替尼单药治疗能够达到46%的ORR[8]，在亚洲人群中客观缓解率高达54.4%[45]，并且对METamp和MET过表达的患者也具有疗效和安全性。吴一龙教授团队领衔的1项开放标签的Ⅰb/Ⅱ期多中心临床研究INSIGHT(NCT01982955)评估了EGFR-TKI耐药合并METamp或MET过表达的NSCLC患者接受特泊替尼联合化疗或者吉非替尼的疗效。研究发现无论是化疗还是吉非替尼，加用特泊替尼能显著延长EGFR-TKI耐药患者的PFS和OS，特泊替尼联合吉非替尼相较于与化疗联合疗效更佳。在METamp人群中，中位PFS分别为 16.6、4.2个月，在MET过表达人群中，中位PFS分别为 8.3、4.4个月[38]。评估特泊替尼联合奥希替尼用于EGFR-TKI耐药合并MET阳性患者的Ⅱ期临床试验INSIGHT 2(NCT03940703)正在进行。

赛沃替尼对METex14患者作用显著，是高选择性的Ⅰb类TKI，为我国唯一获批的拥有自主知识产权的MET抑制剂。2021年6月，赛沃替尼被中国国家药品监督管理局(National Medical Products Administration， NMPA)批准上市[46]，用于含铂化疗后疾病进展或不耐受的局部晚期或发生转移的METex14 NSCLC患者，中国MET肺癌患者迎来第一个MET靶向治疗药物。2021年由本团队引领、国内32家医院参加的开放标签、单臂Ⅱ期临床试验HMPL-504(NCT02897479)的研究结果在《Lancet Respir Med》上发表，其旨在评估赛沃替尼在不可切除或转移的METex14肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)和其他 NSCLC 患者中的疗效、安全性和药代动力学。在中位随访时间17.6个月时，经独立审查委员会(independent review committee， IRC)评估的ORR高达49.2%[9]。最常见的治疗相关不良反应为外周水肿、恶心、AST/ALT升高、呕吐和低白蛋白血症，安全性可控。赛沃替尼在METex14 NSCLC 患者中表现出了良好的抗肿瘤活性和可接受的安全性，成为这部分人群新兴的治疗方式。METamp是包含第三代在内的EFGR-TKI最常见的耐药方式，而EFGR-TKI耐药患者化疗、免疫治疗、MET-TKI单药治疗疗效都有限，MET-TKI和EGFR-TKI双靶联合可能带来协同受益。特泊替尼联合吉非替尼在INSIGHT研究中进行了疗效探索，赛沃替尼和奥希替尼联合治疗的临床研究近期也取得了可喜的结果。TATTON研究的两个扩展队列发现赛沃替尼联合奥希替尼在经治和初治的EGFR-TKI耐药合并METamp的进展期或发生转移的NSCLC患者中，ORR分别为48%和64%[47]，具有可接受的风险获益。SAVANNAH(NCT03778229)持续探索赛沃替尼和奥希替尼联合治疗对于奥希替尼耐药的EGFR突变合并MET阳性的NSCLC患者的疗效和安全性。2022 年世界肺癌大会(World Conference on Lung Cancer，WCLC)上首次公布了此项Ⅱ期研究的研究结果，在MET高扩增和/或高表达(FISH10+和/或 IHC90+)NSCLC患者，接受联合治疗的ORR为49%，中位PFS7.1个月，远高于截断值以下的其他患者(ORR：9%；中位PFS：2.8个月)[33]，研究结果令人振奋，也提示基于合适的生物标志物对患者进行筛选具有必要性。目前正在开展的Ⅲ期确证研究SACHI研究(NCT05015608)和SAFFRON研究(NCT05261399)将进一步评估这种联合治疗模式的临床价值。对于MET驱动的EGFR-TKI耐药人群，联合治疗有望成为克服耐药的有效策略。

谷美替尼(SCC244)是一种强效、高选择性小分子MET抑制剂。GLORY研究(NCT04270591)是1项本团队参与的旨在评估谷美替尼治疗局部晚期或转移性METex14突变肺癌患者有效性安全性的开放性、国际性、多中心的Ⅱ期临床研究。本团队在 2022美国癌症研究学会年会(American Association for Cancer Research, annual meeting 2022)上首次汇报了此项研究的研究结果。截止 2021年5月6日，经盲态独立审查委员会(blinded in depend review committee，BIRC)评估，总体ORR为60.9%，初、经治患者ORR分别为66.7%和51.9%，中位PFS为 7.6个月[39]。研究表明，携带METex14的非小细胞肺癌患者中，无论患者既往是否接受过抗肿瘤治疗，谷美替尼均展现出令人信服的强有效性，也观察到令人鼓舞的颅内抗肿瘤活性，且安全性良好，不良反应可控。

3.1.2 Ⅱ类TKI Ⅱ类MET-TKI同样为ATP竞争性抑制剂；不同于Ⅰ类TKI，其结合位点主要位于MET膜内近膜区的调节性结构域。因此对于Ⅰ类 TKI获得性耐药突变D1228V[48]，Y1230[49]的患者也能起到抑制的作用。

卡博替尼和美乐替尼均为广谱的TKI抑制剂，前者靶向MET、VEGFR、 RET、ROS1和AXL，后者则为MET、RON、FLT3、ROS1、MERTK、AXL等多个受体酪氨酸激酶。在评估EGFR野生型 NSCLC患者厄洛替尼和/或卡博替尼疗效和安全性的ECOG-ACRIN 1512(NCT01708954) Ⅱ期临床试验中发现，卡博替尼单用或者与厄洛替尼联用PFS均显著高于厄洛替尼单药治疗患者。研究队列NCI 9303(NCT01866410)中发现，EGFR-TKI耐药患者响应于卡博替尼与厄洛替尼联合治疗，提示其重要的临床价值。1项对15名METex14 NSCLC患者的回顾性研究发现，6名超适应证使用厄洛替尼联合卡博替尼的患者中有3名疗效评估为部分缓解(partial response， PR)，1名表现为疾病稳定(stable disease， SD)[50]。Ⅱ类MET-TKI对于Ⅰ类MET-TKI耐药患者具有重要价值。有病例报道发生获得性METD1228N突变[48]和5号外显子C526F[51]突变的克唑替尼耐药患者，能对卡博替尼产生短期响应。卡博替尼能弥补克唑替尼中枢神经浸润低的缺点，使脑转移患者更加受益[52]。卡博替尼用于初治或经治MET基因改变(METex14，METamp)NSCLC患者的Ⅱ期临床研究CABinMET(NCT03911193)正在进行。

格来替尼(glesatinib)是MET和SMO(GPCR成员之一)的双抑制剂，在临床前模型被证实能够克服D1228N， Y1230C/H突变等导致的Ⅰ型MET-TKI获得性耐药[53]。

3.1.3 MET-TKI耐药机制及研究进展 已证明MET-TKI对MET基因改变特别是晚期METex14 NSCLC患者疗效卓著，但相较于其他驱动基因，原发性耐药的情况更加常见。目前对于MET-TKI的耐药机制尚未阐明。一项回顾性研究报道：在65例METex14 NSCLC耐药患者中，有2例(3%)发生磷脂酰肌醇 3-激酶催化亚基 α 突变，6例(23%) 发生了人第10号染色体缺失的磷酸酶(gene of phosphate and tension homology deleted on chromosome ten，PTEN) 缺失[54]。在体外研究中也证实，PI3K 通路改变在METex14 NSCLC 患者中很常见，可能会导致对 MET-TKI的原发性耐药。在临床前模型中，使用PI3K抑制剂可恢复对 MET-TKI的敏感性，表明MET旁路途径的激活可能是原发性耐药的重要机制。

随着MET-TKI抑制剂的广泛应用，获得性耐药不可避免，并逐渐成为TKI治疗的最大挑战。其耐药机制尚不明确，目前的研究主要围绕以下两个方面：一是靶点依赖性的获得性耐药，多发生在激酶结构域，影响药物与MET的结合，主要形式为点突变和14外显子等位基因突变。例如Ⅰ类TKI的耐药突变多发生在D1228 和Y1230残基[55]，而Ⅱ类TKI的耐药突变通常发生在L1195和F1200残基[49]。由于Ⅰ类TKI和 Ⅱ类TKI作用于MET分子上不同的位点，MET-TKI的获得性耐药可能通过Ⅰ/Ⅱ类药物序贯治疗得以克服[49]。二是非靶点依赖性的旁路途径，包括KRAS扩增，KRAS突变，NF1/RASA1突变，PI3KCA突变，EGFR激活和EGFR获得性扩增等[56]，越来越多的研究表明，联合治疗有望成为克服耐药的重要策略。

3.2 靶向受体MET的抗体治疗方法

3.2.1 单克隆抗体 奥那妥组单抗(Onartuzumab)作为第一个人源化抗MET的生物制剂疗效有限。在Ⅱ期临床试验(OAM4558g)中发现奥那妥组单抗联合厄洛替尼相较于厄洛替尼单药治疗，不能显著改善患者的OS， PFS及ORR，[57]因此IRC建议因无效而终止。而在1项Ⅱ期随机对照临床研究中发现，厄洛替尼联合MET单克隆抗体依玛妥珠单抗(Emibetuzumab)，虽中位PFS无显著性差异(9.3vs. 9.5个月)，但联合治疗组OS显著延长(34.3vs.25.4个月)；并在亚组分析中发现对于高水平MET蛋白过表达(IHC90+)的患者，联合治疗具有显著的生存获益(中位PFS：15.3vs.5.4个月)[40]，提示依玛妥珠单抗对高水平MET过表达的患者具有应用前景。然而一项近期发表的Ⅱ期临床研究表明，对于厄洛替尼获得性耐药合并MET阳性的人群，加用依玛妥珠单抗或依玛妥珠单抗单药治疗不能逆转耐药局面[58]。目前，以依玛妥珠单抗为代表的单克隆抗体疗效尚不明确，需根据不同的截断值和患者的治疗背景分别讨论。

3.2.2 抗体-药物偶联物 抗体-药物偶联物 (antibody-drug conjugate， ADC) 由一种特定设计的抗体，一端接细胞膜上特定靶点，一端连接细胞毒药物，通过靶点进行定位，而后通过有细胞毒作用的分子对靶细胞进行杀伤，是一类新兴的生物制剂。

Telisotuzumab vedotin(Teliso-V)，旧称 ABBV-399，是一种抗体-药物偶联物 ，由抗 MET人源化单克隆抗体 ABT-700 与细胞毒性单甲基澳瑞他汀E(Monomethyl auristatin E，MMAE)偶联而成。Teliso-V以高特异性和高亲和力的方式靶向蛋白MET高表达的肿瘤细胞，介导药物内吞后，MMAE毒素分子水解，通过与微管蛋白结合抑制有丝分裂，导致细胞死亡。Ⅰ期剂量递增和扩展研究表明，在晚期实体瘤中，Teliso-V 单药治疗表现出良好的安全性和耐受性，在MET蛋白过表达的 NSCLC 患者中具有令人振奋的抗肿瘤效果。在接受Teliso-V治疗的16例MET过表达的NSCLC患者中，3 名(18.8%，95%CI：4.1% ～ 45.7%)实现了部分缓解，中位DOR：4.8 个月，中位PFS： 5.7 个月[59]。Teliso-V 对于METex14和METamp患者的疗效评估正在进行。一项针对经治的EGFR突变合并MET阳性(MET蛋白过表达，METex14，METamp)NSCLC患者的Ⅰ期临床研究(NCT02099058)发现，Teliso-V联合厄洛替尼显著改善ORR(34.5%vs. 28.6%)[60]，今年ASCO大会上公布了此项研究中E组Teliso-V联合奥希替尼治疗三代EGFR-TKI耐药患者研究的研究成果，其ORR为58%且安全性可控[61]。近期，Teliso-V联合纳武利尤单抗治疗MET阳性NSCLC的Ⅰ期临床研究也显示出良好的耐受性[62]。本团队参与的旨在确定二线或三线Teliso-V单药治疗目标人群及其疗效的国际多中心Ⅱ期M14-239研究(LUMINOSITY，NCT03539536)正在进行。截至2021年5月，在EGFR野生型NSCLC中，Teliso-V单药治疗总ORR为36.5%，在MET蛋白高表达和中等表达人群中ORR分别为52.2%和24.1%[41]。基于这项研究的前期结果，2022年1月， FDA授予Teliso-V突破性疗法认定，并用于含铂方案治疗期间或之后疾病进展、晚期或转移的、MET高表达、EGFR野生型NSCLC患者。目前Ⅲ期确证性研究也已开始。

其他新兴的针对MET的ADC包括P3D12，TR1801-ADC，cIRCR201-dPBD，REGN5093-M114，SHR-A1403，均在临床前研究被证明对MET蛋白过表达的肿瘤细胞或肿瘤模型具有强效的抗肿瘤作用，其中REGN5093-M114正在进行Ⅰ期临床研究(NCT-04982224)[63]。

3.2.3 双特异性抗体 除ADC以外，双特异性抗体以独特且新兴的方式逐渐崭露头角，如MET/CD3 双特异性抗体BS001[64]和EGFR-MET双特异性的抗体埃万妥单抗(Amivantamab，JNJ-61，186，372)。埃万妥单抗在Ⅰ期临床试验CHRYSALIS (NCT02609776)中用于初治或铂类治疗后的EGFR突变合并METamp的人群，近期ASCO大会上更新了此项研究的阶段性成果，在初治人群、既往未接受或接受过MET抑制剂的人群中，ORR分别为33%、46%、22%，临床受益患者超过50%[42]。近期报告显示，EGFR20号外显子插入突变(EGFRexon 20ins)的NSCLC人群，在铂类治疗失败后接受埃万妥单抗能达到40%的ORR，81例中3例达到完全缓解， 中位DOR长达11.6个月，中位PFS和OS分别为8.3、22.8个月[65]，治疗效果稳健且持久。基于此项研究结果，2021年5月，FDA正式批准强生Rybrevant(Amivantamab-vmjw，JNJ-372)用于治疗含铂化疗失败后病情进展、EGFRexon 20ins NSCLC成人患者[66]，填补了EGFR突变患者治疗的空白。

3.3 靶向配体HGF的抗体治疗方法

阻断MET配受体结合，进而减少下游信号的传递是抑制MET通路过度激活的另一个思路。Ficlatuzumab即为针对配体HGF的高亲和力中和抗体。在1项评估亚洲人群中Ficlatuzumab联合吉非替尼对比吉非替尼单药治疗进展期NSCLC的Ⅱ期临床试验发现，联合治疗不能改善其主要研究终点(ORR)和次要研究终点(PFS)，但在亚组分析中发现，EGFR突变和MET蛋白高表达人群显著获益于联合治疗，其ORR相较于单药治疗提高约20%，中位PFS延长5.5个月[43]，提示Ficlatuzumab联合吉非替尼可能具有目标人群。而在Ⅱ期临床试验FOCAL(NCT02318368)中，Ficlatuzumab联合厄洛替尼治疗EGFR突变的NSCLC患者，在中期总结时由于响应率低而被提前终止。利妥木单抗(Rilotumumab， AMG102)同样为HGF的单克隆抗体。在1项单臂的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中评估了与厄洛替尼联合治疗在经治转移的NSCLC患者中的疗效和安全性，研究发现联合治疗总疾病控制率(disease control rate，DCR)达到60%，在EGFR野生型亚组中，DCR达到60.6%[67]，优于厄洛替尼单药治疗[68]。但目前为止，HGF靶向的抗体治疗效果尚不明确。

3.4 免疫治疗在MET改变中的作用

免疫治疗是驱动基因阴性NSCLC患者的一线治疗方案，而目前的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)指南倾向于对METex14突变患者一线使用MET-TKI，而不是首先进行化疗或免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors， ICIs)治疗。MET改变患者免疫治疗疗效尚不明确。在研究中发现，MET-TKI可能协同增效ICIs，在肾癌队列中发现，MET-TKI抑制剂是克服ICIs耐药和最大限度提高免疫治疗疗效的关键[69]。在胰腺癌中发现，MET通过STAT1通路调控PD-L1的表达，使用MET-TKI能够促进免疫细胞浸润，提高ICIs疗效[70]。在肺癌队列通过全转录组测序分析也发现，相较于MET野生型的患者，METex14的患者PD-L1表达更高(53%vs.27.6%)[71]。中国学者近期发现，高MET拷贝数与较低的STING信号相关，MET通过UPF1调控STING的表达，而抗肿瘤的T细胞和NK细胞招募需要瘤内STING信号，因此预示着高MET拷贝数的患者对ICIs的应答较差。[72]鉴于MET基因与免疫治疗的密切相关性和目前研究的局限性，一方面需要进一步的前瞻性数据来确定免疫检查点治疗在MET基因依赖性非小细胞肺癌中的作用，另一方面需要确定MET-TKI联合免疫治疗是否是提高免疫疗法疗效及克服耐药的策略。目前本团队正在开展的赛沃替尼联合度伐利尤单抗治疗中国EGFR野生型伴随MET异常的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者：一项开放标签、干预性、多中心、探索性研究(SOUND，NCT05374603)将阐明这一策略的临床价值。

4 总结与展望

MET是近年新兴的具有靶向价值的致癌驱动基因，广泛的临床前和临床研究已经证明MET-HGF通路在各种癌症中的重要性及其作为治疗靶点的潜能。基于临床试验GEOMETRY mono-1和VISION中的治疗效果，卡马替尼和特泊替尼先后被FDA加速批准用于进展期METex14 NSCLC患者。其后，我国首个针对MET基因研发的自主创新药赛沃替尼被NMPA批准上市，为中国METex14肺癌患者带来了福音，SAVANNAH研究结果也彰显了赛沃替尼对于METamp和MET蛋白过表达患者显著的疗效。今年首次报告的GLORY研究表明了谷美替尼对METex14 NSCLC患者具有令人鼓舞的抗肿瘤活性。靶向MET的生物制剂在走过前期的曲折之路后，抗体偶联药物及双特异性抗体从中脱颖而出，同特泊替尼、赛沃替尼先后获得FDA突破性认定。加深对MET基因的研究和药物研发，一方面有助于为MET基因改变患者提供更精准的治疗，另一方面有望成为EGFR-TKI和免疫治疗的增效策略和耐药后挽救措施。

随着靶向治疗的进展，选择合适的生物标志物来锁定最大受益人群是有必要的。目前METex14人群被认为是MET-TKI及生物制剂的最大受益人群。而MET-TKI对其他的MET基因改变人群也有一定疗效。研究中发现，在METamp和MET蛋白过表达人群中MET靶向药物的疗效出现明显的分层， MET靶向治疗目标人群的判定标准尚待统一。MET-TKI疗效不如其他的驱动基因阳性的NSCLC患者，并存在原发性和继发性耐药问题，可能的原因是MET基因改变往往并存旁路信号的激活，因此了解MET基因改变的深层机制有助于因材施教，优化MET基因改变治疗方案，指导临床试验的方案设计和实施。

MET在NSCLC中特殊的临床背景赋予它更广的应用范围。靶向治疗和免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域主流的治疗方式，极大地改善了肿瘤患者的生存和预后。而耐药的发生又限制了单药治疗的价值，对MET的深入探讨有助于解决肿瘤靶向治疗和免疫治疗不可避免的耐药问题。METamp被认为是EGFR-TKI的获得性耐药机制之一，在合并MET基因改变的患者中，早期联用MET靶向药物有望克服获得性耐药，获得更长的生存受益。已有研究表明MET基因改变能够影响肿瘤微环境，然而MET在肿瘤微环境中扮演怎样的角色，对免疫治疗有何影响尚未明确。临床前研究初步表明，MET靶向药物和免疫检查点抑制剂的联用可进一步增强免疫治疗疗效或解决部分NSCLC患者原发性免疫检查点耐药问题，但仍需进一步的前瞻性数据进行证明，目前针对此项策略的研究正在进行。开发敏感的生物标志物、统一临床检测及判读标准有助于识别能够获益于联合治疗的人群，通过早期介入和科学合理的联合治疗方式，是MET未来研究的重点和方向。