从络脉-玄微府论治儿童病毒性肺炎

张秀英，王雪峰，刘清，杨梦菲

病毒性肺炎是指由病毒感染所致的肺实质和(或)肺间质部位的急性炎症，常引起机体不同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、喘息、气促、肺部湿性啰音等表现，并伴有胸部影像学[如X线、计算机断层扫描(CT)等)]异常。进入21世纪，呼吸道新发病毒，如严重急性呼吸综合征冠状病毒、新甲型H1N1病毒(2009)、高致病性人禽流感病毒(H5N1、H7N9)、EV71病毒、中东呼吸窘迫综合征病毒，新型冠状病毒(new coronavirus,nCoV)引起的病毒性肺炎已成为人类面临的全球性公共健康问题。目前病毒性肺炎的治疗现状显示，除流感病毒尚有针对病原的神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)外，多数病原无特异性治疗，基本以对症和支持疗法为主体[1]。病毒性肺炎属于中医“肺炎喘嗽”范畴，中医药在防治儿童病毒性肺炎方面有一定的优势及特色，其个体化辨证施治，为病毒性肺炎的合理诊疗提供了新的临床思维[2-6]。本文基于络脉-玄微府理论对儿童病毒性肺炎的病机及治法进行探讨，以期为临床提供指导。

1 络脉-玄微府溯源

络脉一词首次出现于《内经》，《经脉·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”清代医家廖润鸿依据络脉的循行部分将其分为阳络及阴络，阳络分布于体表，阴络循行于体内脏腑，如《针灸集成》记载：“十五络之络，乃阴经别走阳经，阳经别走阴经，而横贯两经之间，所谓支而横者为络是也。”清代叶天士则进一步发展了络脉理论，《临证指南医案》中提出：“经主气，络主血”，“久病入络”的思想。其根据络脉功能的不同，将络脉分为气络和血络，气络是指以运行津、气为主，进而发挥感传信息、温养气化作用的络脉；血络则是指以运行营血为主，进而发挥濡养代谢作用的络脉[7]。

玄微府为玄府理论的扩展。“玄府”一词首见于《黄帝内经》，如《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者，汗空也”，原指汗孔。金代医家刘河间拓展了玄府内涵，提出玄微府概念。如《素问·玄机原病式》中记载“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”其指出玄微府为广泛分布于人体脏腑组织器官的一种结构细微、肉眼组织所不能见的微观组织结构，是气血津液升降出入的门户，在气血灌注，营卫循行，津液布散等方面发挥重要作用，玄府的开阖功能确保了气血津液等物质在体内的正常环流与输布[8]。

2 络脉-玄微府的功能

络脉-玄微府为分布于人体的微观结构。络脉由经脉别出，逐层细分，内入脏腑筋骨百骸，外出官窍肌肉皮毛，广泛分布于机体脏腑组织官窍、为气血津液运行的通道。玄微府作为分布于脏腑组织器官的一种细微结构，为气机升降出入的门户，如刘河间的《素问·玄机原病式》记载玄微府为“泄气液之孔窍也”，并进一步指出：“人之眼耳口鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也。”络脉具有“通路”的特点，玄微府具有“门户”的特性。

络脉-玄微府以“通为顺”，具有通行精血、津液的功能。络脉作为经脉系统的分支，具有贯通营卫、渗灌气血、津血互化等作用，为人体中联系表里内外、运输渗灌气血的重要通道[9]。玄微府通畅滑利才能保证精、气、血、津液深入脏腑官窍，外达肌肉腠理，发挥渗灌气血、流通津液、调理阴阳等作用[10]。玄微府可以调节络脉中气血津液有序的转化与协调，其开阖功能正常才能保证络脉中精微物质的有序运输。络脉渗灌精血可滋养玄微府并确保玄微府的正常开阖。

络脉-玄微府作为人体的微小结构单位，广泛分布于人体的五脏六腑，内而脏腑骨髓，外达官窍皮毛，共同构成机体微观网状结构，共同维系着周身气血的有序循行。

3 肺络脉-玄微府的现代医学诠释

肺络脉指布散于肺系组织，从肺经横支分出逐层细分的网络系统，由血络和气络之分。血络行营血以养本脏，化生神气为主，与现代医学微循环吻合；气络行气津以感信息，温养机体为主，与肺泡及神经内分泌免疫(neuroendocrine-immune，NEI)网络相一致[11-12]，二者相伴而行。玄微府指分布于周身各脏腑、组织等精细之处的、更为细微的结构。肺玄微府是肺孙络进一步分化形成的一种细络系统，是肺络脉的枢纽，调节着络脉中气机的升降出入以及气血间有序地转化与协调运转，是肺气血津液升降出入的门户。

肺络脉-玄微府共同构成肺系，发挥主气，司呼吸，主宣肃，通调水道，主治节的功能。肺微循环-肺泡NEI网络-气血屏障构成呼吸系统主要部分，通过气体交换与过滤确保了机体气血的正常循环代谢。肺脏通过肺泡NEI网络(气络)-气血屏障(玄府)-微循环(血络)的正常功能维系着机体气血的正常转运与渗灌。肺气络-玄微府-肺血络与肺泡NEI网络-气血屏障-微循环存在一定的相关性[13]。

4 从络脉-玄微府理论解析病毒性肺炎发病机制

小儿“肺常不足”，“温邪上受，首先犯肺”，呼吸系统为最易受病毒侵袭的靶器官。邪气由口鼻而入，首先犯肺，肺为娇脏，主气，其性以降为顺。络脉不仅运行气血，也给病邪的入侵提供通道[14]。若邪在肺卫不解，正邪交争，正不胜邪，邪气入里化热，肺津因之熏灼凝聚，炼液成痰，痰热胶结，闭阻肺络玄微府，肺气郁闭，则出现发热、咳嗽、气促、鼻扇、痰鸣等典型的临床表现；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴。

邪热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重症的表现。邪热熏蒸，蕴久生毒，《金匮要略心典》所云：“毒，邪气蕴结不解之谓也”，热与毒依附，肺毒热之邪由内而生，损伤肺络玄微府，肺宣肃失司，气机升降失调，气滞则血瘀，形成热损肺络，毒瘀阻络，玄微府闭的病机特点，见高热、咳剧、烦躁、喘憋等表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。

研究显示，病毒感染后逐步炎症因子信号级联活化，细胞因子网络失衡，瀑布式释放系列炎性介质,引起各种锁链式的炎症反应，导致肺络脉损伤，玄微府郁闭。光镜下可见肺组织及气血屏障结构破坏[15]。显微镜下可见气道上皮细胞坏死、脱落，黏膜下及支气管周围出现水肿，气管腔内水肿液积聚和血浆渗出物增加，肺间隔增厚，可见炎症细胞浸润。临床出现咳嗽、喘憋，严重者呼吸窘迫，肺部听诊可闻及湿啰音。

5 通络开玄法为病毒性肺炎的基本治疗大法

病毒性肺炎的基本病机特点为络阻玄闭，故通络开玄应为其基本治疗方法，依据痰热及毒热的不同可分别配以清肺化痰、清热解毒之法。若见发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑，则为痰热交结阻闭肺络-玄微府所致，可治以清肺化痰，通络开玄之法。若见高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数，则为毒热之邪累及肺络玄微府，导致毒瘀阻络，玄微府闭，故应治以清肺解毒，通络开玄之法。

络脉-玄微府以通为顺，故应予以辛香走窜发散之品，如内服可给予麻黄、川芎、红花、黄芩、栀子、半夏、川贝等。其中麻黄具有宣透之性，达到对经络、玄府窍道的透达作用，如《神农本草经百种录》：“麻黄，清扬上达，……，乃气味之中最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。”川芎、红花等活血化瘀之品，黄芩、栀子等清肺泻热之品，半夏、川贝等化痰祛湿之品以通过宣通气血津液的运行达到通络开玄的作用。外用可给予大蒜，其味辛，性温；归脾、胃、肺经；其辛香之气可通达气血以开玄府，《本草纲目》中记载大蒜“通五脏，达诸窍”。现代研究也显示，由黄芩、大蒜为主要成分的清肺通络膏能明显减轻肺组织炎性渗出及肺组织病理损伤，提高临床疗效，有效改善肺部体征，缩短小儿肺炎病程，减少不良预后的发生[16-17]。

络脉-玄微府理论是中医基本理论，具有其特色，贵开通，忌闭阖，临证时应顺应其势，以“闭者开之”为基本治疗原则，以通络开玄为治法总纲，明辨兼夹，随证化裁。