从“肾阴亏虚，郁火伏巢”论治小儿过敏性紫癜肾炎

郑珊，罗磊，文仲渝，常克

过敏性紫癜肾炎是一种儿童常见的毛细血管变态反应性疾病。为免疫复合物沉积于肾小血管壁引起的自身炎症反应[1]。临床主要以皮肤紫斑、血尿、蛋白尿为主要表现[2]。在中医属于“血尿”“肾风”“水肿”等范畴[3]。目前对该病的认识主要有肝脾失调[4]、本虚瘀毒[5]、瘀阻络脉[6]、血分热毒[7]、肾阳亏虚[8]、肝肾阴虚[9],然而过敏性紫癜肾炎的发病规律与中医伏邪学说极为相似。基于该病反复发作，慢性迁延的病势特点，笔者将从伏邪理论出发，诠释过敏性紫癜肾炎的伏邪形成，病因特征及致病机制。以滋阴降火，化瘀消癥为治则，综合运用加减复脉汤、抵挡汤及六味地黄丸，截断扭转缠绵难愈的病势[10-11]。

1 “邪伏少阴”的病因

1.1 外邪入里，伏藏于内 伏邪理论来源于《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”[12]，伏邪潜藏于体内，当即不发病，间隔一季或一年后，因外感邪气或正气亏虚，引动伏邪，复发起病，即为伏邪致病。过敏性紫癜起病，或感受四时六淫邪气，或进食辛发刺激食物，或接触过敏物质使得外邪由肌表胃肠而入，入里之邪从阳化火，蛰藏体内，形成伏火。《重订广温热论》“凡伏气温热，皆是伏火[13]。”

受病之初，正气不虚，正可抗邪，使得伏邪潜藏，不会立即发作肾炎；或在皮肤紫斑治疗期间没有遵循“火郁发之”的原则，不能及时运用升散透达、清热凉血的药物治疗，使热邪开达不利，透散不足，致余热郁闭体内，日久形成伏火；或因紫癜治疗中后期因脏腑功能失调，使得瘀血、痰湿、积食等病理产物不能尽除，转而化热，久酿成伏。

1.2 肾阴不足，正气亏虚 《素问·金匮真言论》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，首先提出了肾精充盛是不发生伏邪温病的根本原因。伏火之所以藏匿的主要原因在于肾中阴精不足。张景岳说：“至虚之处，便是留邪之所”，《素问·评热病论》有“邪之所凑，其气必虚。”《伤寒总病论·解仲景脉说》有“伏气之病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，旬月乃发。”小儿阳常有余,阴常不足，加之先天不足，肾常虚，肾阴柔弱；后天失养，进食鱼虾、辛辣等燥热腥发之品导致邪热内生，小儿宠溺骄纵，但有情志不遂，气郁化火，火热内聚，易炼烁真阴，耗伤阴血。最终导致肾阴亏虚，虚火妄动，引伏火潜藏，两热相合，致热盛动血，妄动之血出于阳络则表现为皮肤紫斑；出于阴络则便血、尿血。

2 过敏性紫癜肾炎的伏邪特性

2.1 伏火裹附瘀血，阴阳之邪并居下焦 火邪炽热，其性炎上，属于阳邪；潜于下焦肾府，肾为至阴之地，阳邪久居阴地，必依附于有形阴邪才能久久蛰伏。正如郑钦安在《医理真传》中曰:“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存[14]。”伏火附于瘀血，瘀血裹覆伏火，互存互倚，闭郁不散，犹如覆灰之下的余火，热而不盛，燥而不烈，存之已久。伏火属阳，瘀血属阴，阴阳互结，亦动亦静。阳盛躁动则表现为伏火在外感热邪引动之下，可化为熊熊烈火，呈现火盛炽热之势，热邪迫血妄行，紫斑显露，尿中见血；阴聚内守则表现为伏邪静伏于少阴，不外发升散，不与正气相抗争，尿中无隐血，皮肤无紫斑显露。过敏性紫癜肾炎病势迁延，反复发作与伏邪致病特点有关，也与伏邪的阴阳动静特性相关。

2.2 伏火与瘀血终成癥积，构筑病巢 伏火与瘀血久伏不散，郁结成巢。王清任《医林改错》指出：“血受热则煎熬成块”。伏火入血，耗津伤血，血枯津竭，血液胶稠，郁久成瘀。瘀血伏火结聚少阴肾络之中，留而不走，停而不散，阻滞气机，气血不能顺达，药性不能透入，局部形成坚痞的微型癥积，即为有形病巢。也就是伏火藏匿的微观病位。舌边及舌尖红，为伏火的表现；舌底绛红紫暗，舌下静脉瘀曲，为瘀血表现；舌底颜色较舌面深，为伏邪内伏的表现。伏火倚附有形病巢，易为痼疾沉疴；瘀结病巢裹覆无形之火，犹覆灰之下的余火，终成难治之因。

3 肾阴亏虚、郁火伏

六淫邪气，辛发食物或过敏物质皆是过敏性紫癜肾炎起病的诱因。所受之邪由口鼻而入，或结聚咽喉，或壅滞于阳明，日久化热，酿热成毒，使得中上二焦火热壅盛。热伤血络，迫血妄行，则见血溢肌表，皮肤瘀斑。阳明热盛，胃络受损，则见呕血、便血和腹痛。这都是过敏性紫癜早中期的临床表现。如果伏火热毒久聚不除，加之小儿先天不足，肾阴亏虚，易引伏火从中上二焦循经下传，蛰伏肾府。伏火热毒其性燥烈，最易烁伤真阴，会进一步加重肾阴亏虚。伏火热毒最易耗气伤阴，煎烁津液，致阴津亏虚，不能滑利脉道，脉道受损；津伤血枯，脉道干涸，血行不畅，阻滞成瘀。伏火依附于瘀血，藏于肾络之中，日之久聚，形成微癥。肾阴亏虚，虚火妄动，虚火与伏火相兼为患，薰灼肾中血络，血渗膀胱，随小便而出，则出现尿血、尿中隐血。热入血分，血水同病，水液代谢失调则出现下肢或关节的肿胀。肾阴亏虚，阴损及阳，肾气亦虚，则固摄封藏失司，精微下泄，出现蛋白尿。因此肾阴亏虚是该病发生的根本原因。伏火伏藏过敏性紫癜肾炎发生的先决条件。

正邪相争是该病发生的关键环节。过敏性紫癜肾炎急性发作期，肾阴不亏，阴不制阳，无以制衡伏邪，伏出病巢，与正相争，伏火外达，则出现紫斑鲜红，舌红苔黄，小便黄，大便干结。伏火灼伤血脉，血渗下焦，出现血尿。病巢结于肾络，肾关不固，精微外溢，出现蛋白尿。过敏性紫癜肾炎缓解期，肾中阴精不会过于亏虚，还能牵制约束伏火，压制伏邪于病巢之中，不能妄动滋扰。正邪相安，互不相犯，则不发病。表现为无紫斑显现，尿中无隐血及蛋白，舌质暗红瘀紫，苔薄白或薄黄。

伏邪的复动是该病的复发因素。饮食不当，新感病邪及运动过度都会引起过敏性紫癜肾炎复发。属于伏邪学说中的食复、时复、劳复。《温疫论》中“或因梳洗沐浴，或因多言妄动，此为劳复。”“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加热者，此名食复。”“冬伤于寒，春必病温”为时复。柳宝诒指出“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或挟新感之邪气而发。”饮食不当，进食过敏物质；感受外邪，新发疾病；劳作运动过度都可引起气血阴阳急剧变化，气血的骤然变化引动血中伏火，即发为病。

从外感邪气到伏邪潜藏的发病规律就是过敏性紫癜肾炎的免疫应答过程。这与西医对过敏性紫癜肾炎的认识有高度的一致，病原体的感染、过敏原的接触均属于中医感受外邪的范畴。机体对此发生免疫应答，产生免疫反应，则属于伏邪循经入里的过程。IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区，出现系膜增生或新月体，等同于伏火瘀阻互结成巢。

4 滋阴降火、化瘀消癥

该病治疗应围绕“肾阴亏虚，郁火伏巢”这一主要病机展开，甘润清热以透散伏火，化瘀消癥以破除病巢；滋肾养阴以防病情反复。根据正邪的此长彼消，判断病情的不同阶段，各有侧重的选择治疗切入点。

4.1 甘润养阴，清散伏火，当选复脉汤 肾中所藏伏邪，为伏火裹附瘀血，具有阴阳之性。不可用大剂苦寒之品，如石膏、水牛角、寒水石之类，易导致寒凉冰伏，瘀血癥积更不易消除。《叶氏医案存真》[15]：“脉细数，舌绛烦渴。时热病九日，邪气少衰，正气已亏，不宜再做有余治，鲜生地、阿胶、元参、麦冬、知母、麻仁。”少阴亏虚，伏火郁结，津液受损，血脉烁伤，采用清凉甘润之品，一则可以清降伏火，二则可以养阴增液，充利脉道，修复受损脉道。当以地黄、知母甘寒柔润，清热生津。主方当首推加减复脉汤。叶氏主张“阴虚者用复脉汤”，《温病条辨》“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉[16]。”“复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也[16]。”地黄、麦冬及白芍，味厚善补，意在滋填少阴精血，以阴制阳，以补为攻，清肾中虚热伏火。《本经逢原》：“干地黄，阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜生地黄以滋阴退阳[17]”。麦冬甘平，平能清热，甘能增液，滑利脉道；白芍能泻水中之火，除血痹，破坚积。阿胶性善沉降，其沉可入血分，补血养血修复血脉。四药合同，共奏滋阴清热，养血复脉之功。若热像偏盛，可加入黄柏、知母。二者相须为用，除肾中伏火。若伏火欲起滋扰，火热躁动生风，欲与正气相抗，加入生龟板，生龟甲咸寒入肾，潜镇浮阳。

4.2 化瘀消癥，破除病巢，首推抵挡汤 伏火灼伤肾阴，煎灼精血，瘀阻成积，化为微癥，结聚于肾络之中，非抵挡汤不可消。《伤寒论》原文：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”《类证治裁·闭隆遗溺》曰：“或血瘀下焦小便闭塞，代抵挡汤。”方中大黄主下瘀血血闭，破癓瘕积聚。与桃仁相须为用，增强活血化瘀的作用。水蛭咸、苦，入肾经；能破血逐瘀，通经。虻虫《本经》云：“主逐瘀血，破下血积、坚痞、症瘕，寒热。通利血脉及九窍。”二药皆为虫类药，为血肉有情之品，药性走窜，善通络搜瘀，入肾络中隐曲之处，消蚀干血，化瘀破癥，发挥“无癥不至，无坚不破”的功效。尤其适合治疗过敏性紫癜肾炎伏火瘀毒内结之症，水蛭用量3 g，虻虫用量3～6 g。配合大剂量的鳖甲软坚散结，破除坚痞。

4.3 补肾精，养肾阴，宜用六味地黄丸 “冬伤寒则春病温，惟藏精着足以避之。”滋阴补肾为治疗本病之根本。肾中阴精充盛，伏火不能内起滋扰，外邪不能侵袭卫表。既可以安抚内患又可抵御外邪。使伏火瘀结无再发之机，大大降低过敏性紫癜肾炎的发作。柳宝诒在《温热逢源》中提出：“治伏气温病，当步步顾其阴液。”伏邪温病，邪已化热，伏火燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起。填肾精滋肾水为主法扶助正气，六味地黄丸为主方滋肾养阴。可在六味地黄汤的基础上，加女贞子，旱莲草既能补养肾阴，又能凉血止血。

5 讨论

过敏性紫癜肾炎是一种易复发，迁延不愈的慢性疾病。常出现在疾病的中后期，因新感外邪、饮食不当、运动劳倦诱发加重。符合伏邪致病的发病规律。小儿具有肾常虚、阴常不足的生理特点，加之久病多虚，肾阴亏耗。正气亏虚易引火热邪气循经内传，深入下焦，与瘀相合，构筑病巢，伏藏于肾络。因此“肾阴亏虚，郁火伏巢”实为该病关键病机。治疗上应从治病求本的角度出发，采用六味地黄丸滋肾养阴，固本培元，根本上改善肾阴亏虚的状态。配合运用复脉汤清降伏火，抵挡汤搜络化瘀通脉。可以去有形之病巢，灭无形之伏火，根除复发之病因。

综上，西医对该病的治疗目前尚无最优的方案，且药物副作用大，不能有效缩短病程，停药后易复发。从中医伏邪理论的角度出发，能够诠释该病的病因病机及发病规律。综合运用滋肾养阴的扶正之法和清热降火、破结消瘀的攻邪之法调节正邪二气的盛衰，从而达到正盛邪伏，邪去正安的目的。不仅可以做到临床症状的缓解，还能使疾病痊愈。