上海市青少年未来吸烟意向影响因素分析

尉晓霞，何亚平，朱静芬

青少年吸烟是重要的公共卫生问题，我国青少年吸烟率呈持续增长趋势，且吸烟年龄趋向低龄化[1]。一项针对全国初中生的烟草使用调查显示，初中男生现在烟草使用率已高达11.2%[2]。对青少年而言，过早地尝试吸烟不仅对身体造成伤害，也会影响心理健康[3]，且未来成为规律吸烟者的可能性也更高。青少年吸烟是一种复杂的心理和社会行为。有研究表明，基于理论的行为干预能更有效地改善人们的行为[4-5]。社会认知理论认为，个人当前的行为是由个人、行为和环境因素之间复杂交互作用产生的。该理论为识别影响行为变化的决定因素提供了框架。本研究基于社会认知理论，研究青少年未来吸烟意向的影响因素，为制定有效的青少年控烟预防策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017学年在读的中学生作为调查对象。抽取上海市2个中心城区（普陀区、黄浦区）和2个郊区（闵行区、嘉定区）的33所学校，其中初中19所、高中10所、职校4所。本次研究已通过上海交通大学医学院公共卫生学院伦理委员会的批准（SJUPN201703），并获得了调查对象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法

本次调查采用分层整群随机法和PPS抽样，在上海市中学中选取调查样本。先按各区的地理位置将上海市16个区分为中心城区和郊区，在中心城区和郊区随机抽取2个区，中心城区为黄浦区和普陀区，郊区为嘉定和闵行；再次，在抽中的区内按照学校类型（初中、高中、职校）分层，初中根据民办、公办分层，高中根据重点、普通分层，按各区在校生数量等比例选取，各区分别抽取1所职校为调查学校。

1.2.2 调查内容及指标定义

本次调查问卷以世界卫生组织《全球青少年烟草调查问卷（GYTs）》为基础设计，并依据社会认知理论的各要素进行补充和完善，综合考虑个人、行为、环境层面的影响因素，包括个人的基本信息、他人烟草使用情况、对烟草危害和使用形象的认知、自我效能、行为规范和行为压力感知、学校控烟环境、社会媒体中烟草相关信息暴露情况和二手烟暴露情况等。

根据国家青少年烟草流行调查中烟草使用情况和二手烟暴露的定义，对本文中的相关概念进行定义。现在吸卷烟者：过去30天内吸过卷烟者。现在电子烟使用者：过去30天内使用过电子烟。二手烟暴露：过去7天内，在特定场所看到有人吸烟。

烟草使用情况及定义：“不吸烟者”为到调查时为止，从未使用过烟草者。未来吸烟意向的调查为2题，询问“在未来1年及5年内是否会吸烟”，采用李克特（Likert）4级评分，“肯定不会”（1分）、“可能不会”（2分）、“可能会”（3分）、“肯定会”（4分），得分越高，未来吸烟意向越大（总分2～8）。2题均选“肯定不会”者，为“无吸烟意向”，其余为“有吸烟意向”。

二手烟暴露情况：研究调查了研究对象在过去7天内在3种环境（“家中”“室内公共场所”“室外公共场所”）中二手烟暴露的天数。“无二手烟暴露”定义为在以上3种环境中均无暴露，“有二手烟暴露”定义为在以上3种环境中暴露了1天及以上；根据暴露天数进行赋值后计算二手烟暴露得分，并将其3等分，分为“低暴露”“中等暴露”和“高暴露”。

根据探索性因子分析，将以上影响因素分成4个维度，分别为环境因素、社会影响、结果期望和自我效能。环境因素包括二手烟暴露、学校控烟环境、烟草信息的媒体暴露（促销信息、控烟信息）、家长吸烟，根据探索性因子分析结果。为减少模型复杂度，将老师吸烟和学校控烟环境合并为1个变量纳入模型进行分析。社会行为压力和行为规范为社会影响因素，从探索性因子分析发现，好朋友吸烟和社会影响关系密切，且行为压力和规范中包括来自朋友的影响，在此次模型构建中将其归为社会影响维度。吸烟危害感知和行为认同为个人认知层面的结果期望维度。自我效能作为重要的个人认知因素为独立维度。

1.2.3 调查方法与质量控制

以班级为单位，通过问卷星匿名填写问卷，填写时间为10～15分钟。各学校由经过培训的负责人在填写前为学生讲解注意事项，并组织学生以班级为单位在学校机房进行填写，学生独立完成并当场提交。问卷回收后由问卷星导出，由专人进行核查、筛选及分析。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0软件进行相关指标的统计描述和统计推断分析；使用Amos21.0进行结构方程模型（Structural equation modeling，SEM）分析。

2 结果

2.1 调查对象的吸烟意向

共调查不吸烟的学生11 091名，其中，男生为5 578名，女生为5 513名；初中生为6 182名，高中生为2 228名，职校生为3 681名。学生总体未来吸烟意向为6.31%，其中男生为8.48%、女生为4.12%，差异有统计学意义（χ2=89.301，P＜0.001）；初中生、高中生和职校生的未来吸烟意向分别为4.40%、7.27%和9.92%，差异有统计学意义（χ2=101.173，P＜0.001）。

2.2 中学生烟草使用影响因素调查问卷的内在信度评价

主要测量指标的内在信度指标Cronbach’sα系数取值在0.668～0.879之间，Spearman-Brown Split-half系数在0.635～0.875之间，大多数测量指标均能满足内在一致性的信度要求，仅有“行为规范”测量的内在信度系数值＜0.7，其余均在0.7～0.9之间。见表1。

表1 中学生烟草使用影响因素调查问卷的内在信度考核评价

2.3 青少年未来吸烟意向的影响因素分析

根据社会认知理论及探索性因子分析的结果拟合结构方程模型图，采用最大似然估计法对模型拟合，采用两阶段策略，经验证，测量模型拟合结果良好。然后，进行第二阶段结构模型的拟合，未来吸烟意向为结局指标，拟合指标除了卡方值不符合外（易受参数个数和样本数量影响），其他指标均符合适配标准，整体模型拟合良好。见表2。标准化的路径系数和因子载荷见图1。

表2 SEM整体模型拟合指标及拟合效果

结果发现，对未来烟草使用意向影响最大的为自我效能，直接效应为0.755；其次为社会影响，其直接效应为0.146，但间接效应（通过结果期望和自我效能）为0.554；结果期望对未来意向的影响总效应为0.392，其中直接效应为0.075，通过自我效能影响吸烟行为的效应为0.317；环境因素对未来意向虽无直接影响，但通过社会影响、结果期望、自我效能等间接途径产生的总效应为0.320。见表3。

表3 青少年未来吸烟意向影响因素的标准化效应分析

3 讨论

在自我效能、结果期望、社会影响和环境4个潜变量中，自我效能和社会影响是青少年未来烟草使用意向最主要的决定因素；结果期望主要通过自我效能产生影响；环境因素无直接影响，通过社会影响和结果期望增加未来吸烟意向的风险。

3.1 自我效能是青少年未来烟草使用意向的最重要影响因素

在吸烟行为中，自我效能表现为在特定情境中对吸烟行为的抗拒能力。约旦的一项研究发现拒绝吸烟的低自我效能、有开始吸烟的意愿均与开始吸烟呈正相关，表明低自我效能感和吸烟意愿是青少年吸烟起始的有力预测因素[3]。且研究也发现，自我效能除了直接对吸烟意向产生影响外（DE=0.755），还作为社会影响和结果期望的中间变量产生影响。

荷兰的一项研究显示，随着时间的推移，青少年开始吸烟与自我效能感的下降有关，而与基线自我效能感水平无关[6]。大多数青少年进入青春期前都不吸烟，具有较强的拒绝吸烟的自我效能感，然而，进入青春期后，吸烟会随着年龄的增长而变得更容易被接受，青少年也会遭遇更多吸烟环境，吸烟态度通常会比童年更加积极。由于自我效能感是动态的，且随着时间的推移会发生变化，所以持续的预防计划将是有益也是必要的。

总体而言，在青少年控烟干预活动中应加强重视自我效能的积极作用。采取有效方法和措施提高自我效能，将明显有助于控制和减少青少年学生吸烟行为的发生。

3.2 对烟草使用的结果期望影响青少年的烟草使用行为及未来意向

一项对中学生的2年随访研究结果发现，吸烟行为的发生与青少年对吸烟相关的风险和收益认知直接相关[7]。与健康危害的高感知者相比，长期吸烟相关风险认知最低的青少年开始吸烟的可能性是前者的3.64倍，而对吸烟相关“益处”认知度最高的青少年是最低者的3.31倍。本研究结果与其相似，结果表明，对烟草危害感知越低、烟草使用形象认同度越高的学生烟草使用率越高。

美国的一项研究分析了结果期望和烟草产品使用之间的关系，发现在调整社会人口学因素后，压力缓解相关的结果预期与烟草产品的曾经使用（AOR:4.21，95%CI:1.84～9.60）和烟草产品易感性（AOR:2.97，95%CI:1.01～8.70）有关[8]。本研究结构方程模型分析结果也显示，结果期望对吸烟未来意向的总效应约为0.4，影响主要通过自我效能产生（IE=0.317）。通过提高青少年对烟草危害的认知，改变对烟草使用形象的认同，从而建立积极的结果期望，对青少年长期吸烟行为的干预能产生积极作用。

3.3 青少年未来烟草使用意向的社会影响

青少年未来烟草使用意向的社会影响因素包括行为规范、行为压力及好朋友吸烟等方面的影响。有研究表明青少年有吸烟的朋友与开始吸烟呈正相关[3]。在葡萄牙青少年中开展的一项研究探索了社会影响对青少年吸烟意愿的影响。模型将3种类型的社会影响（主观规范、感知行为和直接吸烟压力）与4种重要群体（父母、兄弟姐妹、同龄人和教师）结合起来，解释了29%的青少年吸烟意愿的发生；而扩展的模型纳入了社会影响、态度和自我效能，解释了55%的青少年吸烟意愿的发生[9]。

在结构模型分析中，社会影响对青少年未来吸烟意向的影响以间接作用为主（TE=0.7，IE=0.554），与丹麦的研究类似。

同伴是青少年吸烟行为最关键的影响因素[10]，同伴压力下的吸烟行为是为了达到“融入群体”的策略[11]。研究结果表明，在青少年控烟工作中应积极重视同伴的影响力，发挥同伴的正面影响力和模范作用[12]，使青少年在控烟实践中加深对烟草危害的认识，提高抵御烟草环境压力的能力和拒烟技巧，增强摒弃烟草的决心。研究也发现，青少年如果有同伴和家长共同吸烟者，其未来吸烟的风险更高，提示在今后的控烟工作中应关注此类学生，将其作为重点干预对象[13]。

本研究不足之处：本研究采用的是横断面研究，研究范围仅限于上海，不能代表全国青少年吸烟情况及未来吸烟意向。创新点：本研究是较早有关青少年未来吸烟意向的研究之一，可为政策出台和相关研究提供重要基础。