我国护士药物处方权申请者通用临床实践培训方案的构建

王秀娟，韩世范，*，曹 妍，张 倩，朱瑞芳

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社有限责任公司

长期以来，开具药物处方被认为是只属于医生的权利[1]。但随着经济、社会的不断发展，慢性病和人口老龄化问题日益突出，卫生保健服务需求不断增长[2-3]，许多国家开始探索授予护士处方权的形式以缓解医疗资源相对短缺、医疗保健成本居高不下的矛盾[4-8]。护士处方权是指护士在临床工作中开具药物处方等具有法律效力的权利[9]。当前，美国、英国、澳大利亚等国家已通过立法形式授予护士处方权[10]。2021 年国际护士理事会发布了全球首部“护士处方权利指南”[11]，肯定了护士在守护全球健康中的重要作用并发出护士处方权全球行动倡议，可见授予护士处方权已成为全球化趋势。研究表明，授予护士处方权不仅可以降低医疗成本、提升护士工作自主权，还可以节约医生时间，从而让医生集中精力处理更复杂的疾病从而提升整体医疗服务质量[12-13]。当前，我国人口老龄化和慢性疾病人群增多带来的负担日益加重[14-15]，通过授予我国护士药物处方权的形式填补卫生保健缺口，提高医疗服务供给效率，解决医疗资源的供需失衡问题，不失为一种有效策略。护士是护士处方权的决策主体，培养合格的护士并对其授予处方权是护士处方权落地实施的关键一步。在国外，具备硕士学历已成为申请护士处方权资格培训的普遍要求[16-17]。与国外相比，我国护理高层次教育起步相对较晚，研究生及以上学历占注册护士总数的0.2%，高学历临床护士数量不足[18]；而专科和本科学历将近占70%，具备充分的人力资源储备[19]，且这类高年资护士具有丰富的临床实践经验，这与英美等发达国家对护士处方资格申请者需要具备一定的临床工作经验这一要求相吻合[20-21]。因此，在兼顾我国护士教育背景和专业发展需求的基础上，通过直接从临床选拔资深优秀护士开展在职护士处方权教育培训，更加有利于盘活现有护理人力资源，为护士处方权在我国的实施提供人才资源保障。开具药物处方是一个审慎、复杂的临床决策过程[22]，不仅要求护士具备充分的理论知识，更需要丰富的实践积累来锻炼其药物处方临床实践应用能力。临床实践培训是理论联系实际的桥梁，在护士处方权教育培训中起到巩固理论知识、增强实践能力的关键作用。因此，本研究以课题组前期形成的护士呼吸系统[23]、内 分 泌 系 统[24]、心 血 管 系 统[25]等11 个 系 统58 类348 种护士药物处方内容及在职护士药物处方权的理论课程研究为基础，参考《住院医师规范化培训内容与要求（试行）》等文件，从临床实践的角度出发对护士药物处方权培训方案进行探讨，以期构建适用于我国护士药物处方权申请者的通用的临床实践培训方案，为我国护士处方权临床实践教育培训提供参考。本培训方案的适用对象为课题组前期经专家论证后确定的具备护士处方权申请资质的临床护士，即在三级医院工作，具有护理本科学历，同时具备主管护师职称后有5年临床工作经验的护士。

1 研究方法

1.1 成立课题研究小组 研究小组共由13 名成员组成，包括博士生导师（主任医师）1 名、护理博士后1 人、博士研究生3 人、具有硕士学位的临床护士2 人、护理学术研究资深编辑1 人、在读硕士研究生5 人。小组成员主要负责：检索和分析文献，编制专家函询问卷，遴选函询专家进行德尔菲函询，数据统计分析。

1.2 设计专家函询问卷 中文关键词包括“护士”“处方”“临床实践”“培训方案”，英文关键词包括“nurse prescribing”“nurse prescription”“nurse prescribing clinical training/internship/training programme/clinical supervision”，检索中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等中文数据库和PubMed、Web of Science 等国外数据库中与护士处方临床实践教育培训相关的文献，整理分析，编制形成护士药物处方权临床实践培训函询问卷初稿。经小组讨论后进行半结构化访谈，结合访谈专家建议和小组讨论结果，形成第1 轮专家函询问卷。正式问卷包括4 部分内容：①专家函询知情同意书；②致专家信，介绍研究的目的、意义、背景；③护士药物处方权临床实践培训函询问卷，包括专家对培训目标、培训方式、培训内容及考核方式等内容的评分表，采用Likert 5 级评分法，5 分为很重要/合理，4 分为比较重要/合理，3 分为一般重要/合理，2 分为不太重要/合理，1 分为不重要/合理，同时设置建议增加条目和修改建议栏；④专家基本信息表、判断依据评价表和对表格内容熟悉程度的评价表。

1.3 德尔菲专家函询 入选专家均同意授予护士处方权。专家纳入标准：①在本研究领域具有10 年及以上工作经验；②具备副高级及以上职称；③硕士及以上学历；④对本研究知情同意并能够积极参与。采用电子邮件和现场发放纸质问卷等方式进行专家函询，选取来自山西、广东、重庆等地区的护理、医疗和药学方面的专家各15 人，共45 名专家进行函询，2 轮函询均参与专家36 名，专家年龄（48.89±7.72）岁；工作年限（24.53±9.86）年；博士13 人，硕士23 人；正高级职称21 人，副高级职称15 人。指标筛选原则：重要性均分＞3.50 分且变异系数＜0.25，对专家函询结果进行整理分析，依据专家提出的修改建议经小组讨论后进行修订。

1.4 统计学方法 将所有数据录入Excel 和SPSS 26.0 软件进行统计学处理，计算均数、标准差、变异系数、专家积极系数、权威系数、Kendall 协调系数，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数 第1 轮专家函询共发放45 份问卷，回收有效问卷36 份，问卷有效回收率为80.00%。第2 轮专家函询共发放36 份函询问卷并全部收回，问卷有效回收率为100.00%。

2.2 专家权威程度 专家权威程度主要由专家对指标进行判断的依据和对研究问题的熟悉程度决定，表明专家函询的可信度。本研究2 轮专家函询权威系数分别为0.842 和0.863，均在0.70 以上，表明函询结果较可信。

2.3 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见的协调程度用变异系数和Kendall 协调系数表示，变异系数表示专家对调查内容评价的差异程度，协调系数反映专家对所函询内容是否存在分歧[26]。第1 轮和第2 轮专家函询的变异系数分别为0.059～0.243 和0.057～0.200，说明专家意见集中程度较好。2 轮专家函询的Kendall 协调系数分别为0.131 和0.158（均P＜0.001），表明专家的协调程度较好。

2.4 专家函询条目筛选和修订情况 根据每轮专家函询中提出的建议，经小组讨论后进行修订。第1 轮专家函询中，根据指标筛选原则没有需要删除的条目。根据专家建议经小组讨论后，对11 个条目进行了修改，将条目“3-12-1 皮肤科学习病种”增加了“荨麻疹”；“2-2 轮转科室”中增加“心胸外科”“神经外科”“泌尿外科”3 个科室；第2 轮函询后没有改动的条目，专家意见趋于一致。

2.5 我国护士药物处方权申请者通用临床实践培训方案 经过2 轮专家函询，实践培训方案涵盖了包括实践培训目标、培训方式、培训内容及考核评价在内的4 个一级指标、29 个二级指标及84 个三级指标，具体函询结果见表1。

表1 我国护士药物处方权申请者通用临床实践培训方案专家函询结果

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 专家函询结果的可靠性和科学性 函询结果的可靠性与函询专家的代表性、权威性、积极性等密切相关[27]。本研究分别遴选护理、药学和医疗领域从事教育教学培训和临床的专家，且大多专家为硕士及以上学历、副高级及以上职称及10 年以上工作经验，不仅具有丰富的理论知识和临床实践经验，更能从多角度对研究内容进行剖析，为方案的制定提供了严谨、科学的指导建议。2 轮专家函询的积极系数分别为80.00%和100.00%，表明专家对本研究的积极性好；权威系数分别为0.842 和0.863，均大于0.7 表明函询结果较可信；肯德尔系数分别为0.131 和0.158，表明专家意见的协调程度较好。

3.2 对于实践培训方案各部分内容的分析 护理教育学指出，护理临床教学大纲或计划一般包括实习目的与要求、轮转科室及时间安排、带教师资、实习内容、实习形式和方法、考核和评定方式[28]。本研究所构建的在职护士药物处方权临床实践培训方案在参考我国《住院医师规范化培训内容与要求（试行）》等文件的基础上，参照护理教育学中对临床教学大纲的基本构成要求，在专家函询的基础上从培训目标、培训方式、培训内容和考核评价4 方面进行框架构建，具有一定的合理性。

3.2.1 培训目标 开具处方是一个复杂、迭代的过程，包括病史采集、病人评估、临床决策、沟通和监测随访等步骤，从而导致药物的开始、继续或停止[22]，因此具备相应能力才能够顺利完成处方的开具。英国、新西兰等国家均对护士处方能力进行了设定[29-30]。在参考国外护士处方权教育培训的能力目标设定的基础上，本研究制定的培训目标以护士开具药物处方所需具备的能力目标为出发点，从基本的病史采集、处方临床决策等方面入手，经过专家函询确定了适用于我国不同专科护士处方权培训的一个初步的能力培训目标。

3.2.2 临床实践培训时间及轮转科室安排 经过2 轮专家函询，确定了科室轮转培训和专科培训相结合的普遍轮转、有所侧重的培训方式。“普遍轮转”即在轮转培训期间进行内科系统、外科系统及妇产科不少于12个月的轮转实践培训，每个轮转科室至少1 个月。“有所侧重”有两层含义，一是培训科室上的侧重，二是培训时间上的侧重。培训科室上的侧重即在轮转结束后重点进行所在专科领域进行不少于3 个月的培训，且在此期间各科室门诊和病房时间分配为2∶1，进行门诊为主的学习实践；而培训时间上的侧重即在轮转期间每个科室在保证不少于1 个月的培训时间的基础上，根据所在专科方向和培训需求机动调整各个科室轮转时间。从科室设置来看，本研究确定的轮转科室是根据前期研究成果中的呼吸系统[23]、内分泌系统[24]、心血管系统[25]等11 个系统的护士药物处方权内容进行分科，并在专家函询的基础上将轮转科室主要分为内科方向、外科方向及妇产科、肿瘤科等科室，涵盖范围较广，能够较好地满足不同专科方向护士处方权实践培训的轮转需求，同时通过各科室的普遍轮转，也可以让培训护士更好地学习临床疾病的诊断及鉴别诊断，为将来掌握本科室疾病相关知识打下坚实的基础；同时，由于本研究所构建的培训方案具有普适性，因此仅对临床内科、外科、妇产科的主要轮转科室进行了规定，在实际培训中，除本研究所安排的轮转科室以外，各医院进行培训时还可以根据专业方向进一步选择其他有必要的轮转科室，培训对象也可根据专业需要选择相应科室，这样安排轮转科室兼顾全面性和灵活性。本研究经专家论证后未将儿科纳入轮转科室，一方面，儿科病人的身心健康牵动着父母亲属的全部关切，家属对于医护人员的医疗服务质量期待更高[31-32]，儿科往往是医患纠纷发生的高风险科室，且儿科用药与成人不同，具有复杂性和特殊性，诊疗和操作需要更加专业和谨慎[33]；另一方面，我国护士处方教育培训尚属初始阶段，出于实际情况考虑，儿科作为护士处方权实践培训的轮转科室，其可实践性、可操作性和可推广性还有待研究，因此儿科暂不纳入本培训方案中的主要轮转科室。

3.2.3 带教师资资质、临床教学方法及考核评价 本研究经过专家函询，确定临床带教医师的资质为：具备硕士及以上学历、副高级及以上职称，且拥有专业领域10 年及以上临床经验和3 年及以上带教经历，从学历、职称、临床工作年限及带教经历多维度对临床指导老师进行筛选，以充分保证在教学过程中起到监督及引领作用，保证临床教学质量。通过门诊带教和病房带教相结合的形式，让学员接触不同的临床工作场景，加强沟通应变能力[34]，并在此过程中对学员病历书写、开具处方次数等方面进行量化的过程监督考核，结业考核则采取在医学教育领域广泛应用的OSCE 考核[35]，使考核方式更加科学合理。

3.2.4 临床实践培训内容 本研究以课题组前期形成的不同专科护士药物处方内容及形式、各科室学习病种为主要实践培训的学习内容，其中除临床特定情况下护士药物处方内容及形式需所有学员掌握外，各专科方向的护士只掌握本专科领域内的护士处方药内容。从学习的广度和精度上来说，内科、外科、妇产科等科室的普遍轮转，培训对象能够对多种疾病的临床表现、鉴别诊断等进行全面学习，从而开阔视野，加深学习广度，对于临床思维的建立具有重要作用；同时在本专科领域处方培训，达到更精准掌握本科室疾病及提升护士药物处方实践应用能力的目标，增强学习精度。

4 与国外护士药物处方权临床实践培训的异同

4.1 培训对象 本实践培训方案的适用对象是前期课题组经专家论证后得出的具有护士处方权申请资质的护士，即在三级医院工作、具有护理本科学历，同时具备主管护师职称资格后有5 年的临床工作经验[36]；而美国、英国和爱尔兰的护士处方权申请者也大多从学历、临床工作经验和职称方面进行了规定[17]，只是根据护士教育背景及国情的不同，对护士处方权申请者的资格要求有所差异。

4.2 轮转科室及时长 本培训方案在结合我国临床实际及护士教育背景的基础上，确定的临床轮转科室从内外妇产主要科室及肿瘤科、急危重症等科室进行普遍轮转，又进行所在专科领域的培训；从培训时间来看，本研究的实践培训时间专家函询结果为轮转时间不少于12个月，专科培训不少于3个月，与美国全国护士从业组织（The National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)建议的临床实习时间至少为500 h[37]、英国的护士处方监督实习为期12 d[38]相比均较长。综合分析，英国、美国等发达国家的护理高等教育发展成熟，申请进行护士处方资格培训的护士大多是具备硕士学历和临床经验的开业护士或者临床护理专家，且在院校教育阶段已经进行了有关药物处方相关知识的学习[17]，为护士处方权的临床实践打下了良好的基础，另外，经培训合格成为具有处方权的护士后，对于处方专业实践能力的学习也是不断进行的，不仅需要参加保持专业发展能力的继续教育进修项目，还需要进行定期的处方专业能力评估，考核合格者才能继续进行处方资格注册和执业[39-40]。我国护士药物处方权是个新生事物，专家对于实践培训持谨慎态度且认为通过多科室的轮转以提升护士对于疾病鉴别诊断的能力，因此培训时间设置较长，需要加大培训时间的投入，使培训护士真正具备正确开具处方的能力。

4.3 带教老师 美国指导临床实践的带教老师包括医生、护理专家和药剂师，他们一般具有某一专科领域硕士或博士学位且有丰富的临床经验和较强教育指导能力[41]。在我国，依据《处方管理办法》[42]，只有经注册的执业医师具有处方权，因此当前选择医师作为实践培训的带教老师，具有合理性。随着我国未来护士处方权的不断发展，让更多符合资质的带教老师参与护士药物处方培训，共同培养护士药物处方高级护理实践人才。

4.4 培训内容 国外不同专业的高级执业护士（NP）在自身特定的专科领域拥有处方权并进行执业，如美国的NP 执业领域分为老年专业、急诊专业、儿科、肿瘤、妇科等不同方向[43]；澳大利亚的NP 执业领域有急救、慢性病管理、老年、精神卫生和妇科等专业[44]；新西兰的开业护士执业领域包括急救专业、慢性病管理各个专科等；英国NP 的培养专科化特点突出，处方实践学习通常在本专科领域内由在1 名指定医师进行督导学习，对病人存在的问题进行评估、诊断，在限定的临床实践范围内开具处方药物并进行随访管理[45]。从专科方向角度分，本研究基于课题组前期的护士药物处方内容研究制定的培训内容涵盖了呼吸科、心血管内科、内分泌与代谢科、普外科、助产专科等15 个不同专科方向的护士药物处方培训内容与国外的NP 专业领域细分有相似之处，满足不同专科领域护士药物处方临床实践培训的需要。此外，考虑到儿科用药的复杂性和特殊性[46]，且我国护士处方教育培训尚属初始阶段，关于儿科护士药物处方培训内容还有待研究。

4.5 考核评价 国外对于处方考核方式大都采取实践日志、案例分析、病例研讨等形成性评价和OSCE 等终结性评价方式[16,47]。本研究所确定的考核评价从过程考核和结业考核两方面展开，在过程考核中既要求带教老师对培训对象参与医疗查房、参与分管病人、完成病历数量和正确开具药物处方数量进行量化考评，又要求在培训过程中进行自身反思实践，从多个维度对培训对象的临床实践能力进行测验；采取OSCE 进行结业考核，能够真实、客观地反映培训对象对于病史采集、身体评估、做出临床诊断和开具药物等实践技能的掌握情况。

5 小结

本研究构建的培训方案遵循科学性和实用性原则，具备一定前瞻性，可为未来我国护士药物处方临床实践培训提供参考。但由于从整体角度构建通用培训方案具有普适性，对于每个临床专科具体的培训目标、方式、内容等的研究还不够细致，形成的培训方案还有待完善和检验，下一步研究小组将继续针对不同临床专科方向的护士药物处方实践培训进行深入探讨。